пятница, 18 апреля 2014 г.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави-Мікелі)

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія – набута гемолітична анемія, зумовлена дефектом мембрани еритроцитів і характеризується внутрішньо судинним комплемент-залежним гемолізом і пароксизмальною нічною гемоглобінурією. Захворювання зустрічається з частотою 2 випадки на 1 млн. населення.
Етіологія захворювання – невідома. В основі захворювання є поява патологічного клону еритроцитів, які мають мембранні дефекти, що зумовлює підвищену чутливість останніх до комплементу сироватки крові з наступним внутрішньо судинним гемолізом. Важливим патогенетичним фактором, який має місце при лізисі еритроцитів патологічного клону (популяції) є активація перекисного окиснення ліпідів в еритроцитарній мембрані з накопиченням перекисних сполук. Встановлено, що при хворобі Маркіафави-Мікелі в патологічний процес втягуються не тільки еритроцити, а й гранулоцити і тромбоцити.
Захворювання розвивається переважно в середньому віці (25-40 років), зазвичай поступово, проте інколи гостро з виникненням гемолітичного кризу. В подальшому захворювання набуває характер хронічного з кризами. Загостренню захворювання сприяють перенесені вірусні захворювання, операційні втручання, стреси, менструації, прийом алкоголю, деяких ліків (аспірин, хінідин, препарати заліза)і навіть в деяких випадках певні харчові продукти (м’ясо, риба).
В більшості пацієнтів чорний колір сечі зявляється переважно вночі. Чорне забарвлення зумовлене гемоглобінурією, а причина появи його вночі остаточно не встановлена.
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія характеризується... Читати далі

четверг, 17 апреля 2014 г.

Доступи до пахового каналу при грижесіченнях


Відомо різні відкриті доступи до пахового каналу, серед яких виділяють передній і задній позаочеревинний доступ, внутрішньоочеревинний (трансабдомінальний) і комбінований доступи.
Передній позаочеревинний доступ
Розріз шкіри проводять паралельно паховій зв’язці і медіальніше від неї на 2 см, від передньо-верхньої клубової ості до симфізу. Після розтину шкіри і підшкірно-жирової клітковини проводять ретельний гемостаз. В цьому шарі проходять vasa circumflexa ilium superficiales. Судини перев’язують. Апоневроз зовнішнього косого м’язу живота звільняють від жирової тканини і розкривають передню стінку пахового каналу. Тупо вивільняють жолоб пахової зв’язки.
N. ilioinguinalis візуалізується, мобілізується і зміщується в сторону. Він знаходиться між зовнішнім і внутрішнім косими м’язами живота, потім проходить через внутрішній косий м’яз і входит в паховий канал, розміщуючись спереду від сім’яного канатика (або круглої зв’язки матки) і виходить через зовнішнє пахове кільце.
Задній позаочеревинний доступ
Відомий з 1876 року. Детально розроблений L. Nyhus. Особливо рекомендований для рецидивуючих гриж оскільки дозволяє оперувати в межах непошкоджених тканин. Розріз шкіри проводиться горизонтально, на 4-5 см вище пахової складки до зовнішнього краю прямого мяза живота. Апоневроз зовнішнього косого м язу живота тупо відшаровується від внутрішнього косого до краю прямого мяза живота. Внутрішній косий і поперечний мяз частково розшаровуються вздовж волокон. Розсікається поперечна фасція і оголюється передочеревинний простір. Прямий мяз відводиться медіально. Очеревина зміщується дозаду, візуалізуючи анатомію пахового простору з його задньої поверхні.
Внутріньоочеревинний доступ
Внутрішньочеревинний доступ, при якому устя і шийку грижевого мішка виділяють, перев’язують і пересікають з  боку черевної порожнини, розроблені T. Annandale і L. Taid, не використовують. Вони можуть бути рекомендовані при всіх тих лапаротоміях коли можливо паралельно зробити грижесічення і позбавити хворого від ще одної операції.
Комбінований доступ
Проводится з окремих розрізів або герніолапаротомії – для невправимих, ковзних та інших рідкісних форм пахових і стегнових гриж. Прикладом може бути спосіб La Rogue при ковзній грижі сигмоподібної кишки. Комбінований доступ часто використовується при защемлених пахових грижах для видалення некротичної петлі кишки, а також при флегмонах грижевого мішка.
  



Патологічні переломи


Патологічні переломи – це в основному наслідки метаболічних захворювань, які зустрічаються не так часто, проте потребують дообстеження і визначення причинних факторів.
Основні причини патологічних переломів:
   1) Пухлинні ураження кісток:
- первинні кісткові пухлини;
- метастатичні ураження кісток;
- пухлиноподібні ураження кісток (фіброзна дисплазія, солітарні і аневризмальні кісти, еозинофільна гранульома).
   2) Метаболічні захворювання
   3) Інфекційні ураження кісток
   4) Остеопороз
   5) Остеонекроз (наприклад, пост променеві зміни кісткової тканини)
   6) Ятрогенні (хірургічний дефект кістки)
   
      Для кожного виду захворювання характерна певна вікова група. Так, зокрема, пухлинні захворювання частіше зустрічаються в підлітковому і молодому віці, а переломи на фоні метастатичних уражень кісток або остеопорозу – переважно в літньому віці. При огляді визначаються характерні ознаки для переломів кісток. Особливості основного захворювання визначають характерні ознаки. При пухлинному ураженні – виражений больовий синдром, збільшення в обємі ураженої ділянки кінцівки, наявність всіх специфічних ознак. Необхідно ретельно вивчити анамнез (особливо при підозрі на метастатичне ураження), провести біопсію метастатичного вогнища для уточнення діагнозу. При метаболічних захворюваннях – наприклад, при недосконалому остеогенезі, наявність множинних переломів в анамнезі в результаті мінімальної травми і наявність основних ознак даного захворювання. При системному остеопорозі, паратиреоїдній остеодистрофії – можливе порушення гормонального фону і тому необхідне біохімічне дослідження крові (вміст кальцію, фосфору, вивчення рівнів гормонів). 
      При інфекційних ураженнях кісток – наявність запальних змін м’яких тканин (інфільтрація, флегмони, нориці), больовий синдром, особливо до перелому, можливі ознаки інтоксикації організму. Додатково слід ретельно зібрати анамнез захворювання. При остеонекрозі кістки – визначити чи перенесена раніше променева терапія на ділянку ураженої кістки. 
      При проведенні додаткових інструментальних методів обстеження можна відмітити супутні відхилення від норм, які наштовхнуть на ознаки причинного захворювання. Зокрема множинність ураження кісток на рентгенограмах при системному остеопорозі, проведення додатково МРТ – при підозрі на метастатичний характер ураження, зміни на УЗД внутрішніх органів. Крім цього не слід забувати про специфічні обстеження – ФЕГДС, мамографію по показаннях.
      Вибір методу лікування залежить від встановленого основного захворювання на фоні якого стався перелом.  Лікування патологічного процесу в кістках може носити консервативний характер (репозиція та іммобілізація гіпсовою пов’язкою або ортезом) чи хірургічний  (при злоякісних пухлинах проводиться їх видалення з заміщенням пост резекційного дефекту кістки різними видами імплантатів чи трансплантатів).
      Особливістю лікування патологічних переломів є необхідність лікування основного захворювання.


пятница, 11 апреля 2014 г.

Інтенсивна терапія при колапсі

Колаптоїдний стан дуже нагадує за клінікою непритомність, хоча трапляється значно рідше.
Причинами розвитку колапсу можуть бути різка зміна положення тіла (ортостатичний колапс), вазовагальна реакція під час розвитку больового синдрому, очікування болю, застосування надмірних доз гангліоблокуючих, наркотичних, антиаритмічних препаратів, місцевих анестетиків, спинномозкова або епідуральна анестезія.

Клінічно проявляється відчуттям загальної слабкості, запаморочення, шумом у вухах, позіханням, блідістю, липким потом; сповільненням пульсу і зниженням артеріального тиску. У тяжких випадках втрачається свідомість. Частіше колапс триває недовго, у затяжних випадках може розвинутися колапс.

З лікувальних заходів, перш за все, треба хворому надати горизонтальне положення з піднятими нижніми кінцівками. Обличчя збризкують холодною водою (тактильний рефлекторний вплив). І обовязково припинити введення потенційного причинного препарату.


Вводять аналептики: кордіамін (0,5-1 мл 25% розчину), кофеїн-бензоат натрій (1-2 мл 10% розчину), судиннозвужуючі: мезатон (0,2 мл 1% розчину) або норадреналіну гідротартрат (0,5-1 мл 0,1% розчину). Якщо не відбувається швидкого купірування симптоматики, тоді плазмо замінники (200-400 мл, реополіглюкін, наприклад), гормональні препарати: гідрокортизон (3-5мг/кг) або преднізолон (0,5-1мг/кг). У випадках наявної брадикардії – 0,5-1 мл 0,1% атропіну сульфату. Якщо після вказаних заходів загальний стан пацієнта не покращився, тоді це розцінюється як перехід колапсу в шок.   

Соціально-медичне значення синдрому діабетичної стопи

Типовим і одним із небезпечних для життя хірургічним усклад­ненням цукрового діабету є розвиток гнійно-некротичних уражень нижніх кінцівок, результати лікування яких не можна визнати задо­вільними. Згідно з даними ВООЗ, приблизно у 5 % хворих на цукровий діабет констатують ураження стоп, яке проявляється син­дромом "діабетичної стопи".

Останній являє собою специфічний симптомокомплекс ураження стопи на тлі цукрового діабету, в патогенезі якого з урахуванням вікових змін, виділяють діабетичну мікро-, макроаніопатію, периферичну нейропатію та остеоартропатію, що розвивається паралельно, взаємообтяжуючи одне одного з приєд­нанням важких гнійно-некротичних процесів, які характеризуються особливим складом мікрофлори і розвиваються на тлі глибоких пору­шень обмінних процесів тканин та імунодепресії. Означена патологія в 3 % випадків захворювання на цукровий діабет є причиною ампутацій нижніх кінцівок (ВООЗ 1987). Не дивлячись на застосування сучасних методів лікування хворих з СДС, адекватно скоротити кількість високих ампутацій нижніх кін­цівок не вдається і сьогодні.

Якщо врахувати, що на сьогодні в Україні понад 1,5 млн. хворих на цукровий діабет, то можна припустити, що в країні кожного року виконують більше 30 тис. ампутацій нижніх кінцівок у даного кон­тингенту хворих. Необхідно звернути увагу на той факт, що хворі на цукровий діабет після ампутацій ніг гірше піддаються протезуванню, ніж інші категорії, а в багатьох випадках взагалі йому не підлягають. Після ампутації такі хворі стають малорухомими і потребують постійного стороннього догляду.

Ампутація кінцівки — операція, травматична як для самого хворого, так і для його сім'ї, і призводить до значних економічних витрат для суспільства. Крім того, летальність у хворих з СДС після... Читати далі

Діагностуємо гострий апендицит у дітей

Гострий апендицит трапляється у дітей всіх вікових категорій,проте у дітей грудного віку він зустрічається дуже рідко. Частота захворюваності збільшується і досягає своєї вершини у віці 9-12 років.
У дітей гострий апендицит проявляється більш бурхливо ніж у дорослих. Це зумовлено ще не зрілим імунітетом до інфекції, слабкими пластичними властивостями дитячої очеревини, недостатнім розвитком великого сальника, який не досягає до червоподібного відростка і не бере участь у відмежуванні інфекційного вогнища.
Клініка даного захворювання різна і багато в чому залежить від реактивності організму, анатомічного розташування апендикса та віку дитини. Найбільш складною є симптоматика в дітей перших трьох років життя.
Важливою особливістю клініки в дітей раннього віку є переважання загальних симптомів над місцевими, причому часто зміни загального стану настільки виражені, що думати за наявність гострої хірургічної патології не доводиться. Зазвичай в дітей цього віку прямих ознак болю немає, хоча при їх наявності вони не можуть їх чітко локалізувати.  Дитина стає капризною, в’ялою, малоактивною, погано спить і їсть. Стійким симптомом є блювання, нерідко багаторазове. Кількісні та якісні розлади випорожнень пов’язані з деструктивним процесом у відростку.
Переважно хвора дитина лежить, намагається не змінювати положення, щоб не посилити біль. Язик підсихає та обкладений, хоча може бути не зміненим. Явища м’язевого дефансу передньої черевної стінки та парезу кишок при розвитку перитоніту теж характерні для перебігу гострого апендициту у дітей.
Важливим і часто вирішальним симптомом є... Читати далі

четверг, 10 апреля 2014 г.

Хірургічні ускладнення після ін'єкцій селофену

Останнім часом, а якщо точніше близько 6 місяців тому, в лікарняному стаціонарі різко збільшилась кількість поступлень в хірургію з постін'єкційними ускладненнями. Мова зараз іде про відносно новий препарат - селофен, які використовують наркозалежні особи як дешеву альтернативу іншим наркотичним середникам.

Контингент поступлень складають особи працездатного віку в основному від 21 до 35 років, чоловічої статі у яких в анамнезі є вживання наркотичних речовин. Зазвичай час від моменту ін'єкції до власне поступлення - від 6 год до 2-3 діб.

При об'єктивному обстеженні на перший план виступають симптоми гострого артеріального тромбозу або гострого флеботромбозу, а далі - супутні больовий, інтоксикаційний синдроми і т. д. 

З анамнезу стає відомо про самостійні ін'єкції вищевказаного препарату - зазвичай одно- або двохразові. Місця ін'єкцій - в паху, підколінній ямці, під пахвою і в ділянці ліктьового згину. Місцево в ділянці ін'єкції може бути гіперемія, незначно виражена болючість, чого не скажеш про периферичні відділи верхніх чи нижніх кінцівок. 

Вказаний вище препарат "Селофен" є відносно новим...
Читаємо інструкцію препарату, взяту з сайту http://mozdocs.kiev.ua/... Препарат випускається у вигляді капсул з білим порошком всередині, 1 капсула містить залеплону 10мг. Ось до речі хімічна формула:

Діюча речовина відноситься до групи - психолептики, снодійні та седативні засоби. Показаннями для застосування препарату є нетривале лікування безсоння, що проявляється проблемами засинання у пацієнтів з тяжкими порушеннями сну. 

Як бачимо ліки призначені для перорального прийому, проте особи з наркотичною залежність використовують їх у вигляді ін'єкцій (вміст 2-3 капсул розчиняється у фіз. розчині або іншому розчиннику). Для наркомана зацікавленість до препарату зумовлена його доступністю (хоча тепер вже без рецепта в аптеках його не купиш), а також побічними ефектами ліків, зумовлених скоріш за все передозуванням. Виписка з інструкції: 

Побічна дія. 

З боку ЦНС: часто — амнезія, парестезії, сонливість, атаксія, дезорієнтація; не дуже часто – порушення концентрації, апатія, деперсоналізація, депресія, запаморочення, галюцинації (утому числі нюхові), загострення слуху, головний біль, диплопія, міалгія, підвищений м’язовий тонус, дезорієнтація, оніміння та відчуття мурашок у кінцівках, фотофобія, напади епілепсії, незв’язне мовлення, порушення полязору; депресія; психічні та парадоксальні реакції (занепокоєння, збудження, дратівливість, аномальне мислення, агресивність, марення, напади гніву, нічні кошмари, психози, нетипова поведінка, екстраверсія).

Застосування Селофену навіть у терапевтичних дозахможе призвести до фізичної або психічної залежності.

Відміна препарату одразу після зникнення симптомів безсоння може спричинити рецидив безсоння, синдром абстиненції.

Хірургічні ускладнення виникають в переважній більшості після внутрішньоартеріальної ін'єкції і проявлялися спочатку у вигляді ішемії кінцівки, а далі по типу - флегмони, гангрени, рідше ішемічних контрактур і краєвих некрозів.

Всім хворим в обов'язковому порядку проводилося дуплексне сканування судин кінцівок і виявлявся тромбоз артеріального русла на різних рівнях (1 випадок - прохідність периферичних артерій на кисті задовільна, хоча об'єктивно дистальні фаланги некротично змінені з вираженим больовим синдромом в зв'язку з "давнім" анамнезом).

В плані консервативного лікування всі хворі отримували ангіопротектори, знеболюючі, нестероїдні протизапальні, антибіотики, простагландинни (вазопростан, іломедин)... Частині хворих в зв'язку з вираженим набряком проводилася декомпресивна дерматофасціотомія, яка полегшувала страждання пацієнтів. 

В подальшому в частини хворих розвивалася гангрена частин кінцівок, що потребувала виконання ампутації; інша ж частина хворих після тривалого консервативного лікування (від 14 до 50 днів) виписувалась під спостереження хірурга поліклініки з певними порушеннями функцій ураженого сегменту кінцівки (по типу - контрактури, порушення чутливості, обмеження рухів і т. д.).

Дана проблема є відносно новою і тому потребує вивчення і допрацювань щодо тактики ведення і лікування таких пацієнтів.