Кома — повне
пригнічення притомності із втратою больової чутливості та рефлексів, з
загальним м'язовим розслабленням і розладами функцій життєво важливих органів
та систем організму.
Класифікація ступенів порушення
притомності (Боголєпов, 1982):
• Ясна свідомість.
• Затьмарена свідомість.
• Ступор.
• Сопор.
• Кома: помірна,
глибока, позамежна.
Ступені порушення притомності:
а) затьмарена
свідомість;
б) ступор;
в) сопор;
г) кома помірна;
д) кома глибока;
е) кома
позамежна.
Клінічні ознаки порушення притомності
Ступінь порушення притомності
|
Провідні ознаки
|
Загальні ознаки
|
Ясна
свідомість
|
Бадьорість, повна орієнтація у
часі й просторі та в своїй особі.
|
Активна
увага, абсолютний мовний контакт, вдумливі відповіді на запитання, виконання
всіх інструкцій. Вільне відкривання очей.
|
Затьмарена
свідомість
|
Помірна
сонливість або ейфорія, часткова дезорієнтація в часі та просторі з повною
орієнтацією в своїй особі.
|
Здатність
до активної уваги знижена. Мовний контакт збережений, але отримання відповіді
інколи потребує повторення запитань. Команди виконуються правильно, але дещо
сповільнено, особливо складні.
|
Ступор
|
Глибока
сонливість, дезорієнтація в часі та просторі, при пробудженні виконує лише
прості команди.
|
Переважає
стан сну, іноді в поєднанні з руховим збудженням. Мовний контакт
затруднений. Однозначні відповіді. Збережена захисна реакція на біль.
Контроль за функцією тазових органів ослаблений.
|
Сопор
|
Патологічна
сонливість, повна дезорієнтація в часі, просторі та в своїй особі
|
На больові
подразники відкриває очі, біль локалізує з цілеспрямованими діями на його
усунення. Збережені рефлекси черепно-мозкових нервів та вітальні функції.
|
Кома
помірна
|
Свідомість
відсутня.
|
Реакція на
зовнішні подразники відсутня. На больові подразнення відповідає некоординованими
захисними рухами. Зіничні та рогівкові рефлекси підвищені, черевні знижені.
З'являються рефлекси орального автоматизму та патологічні рефлекси зі стоп.
Контроль за сфінктерами порушений. Вітальні функції збереженні.
|
Кома
глибока
|
Свідомість
відсутня.
|
Збережена
реакція на виражені больові подразники у вигляді розгинань кінцівок.
Пригнічення або відсутність шкірних, сухожилкових, рогівкових, зіничних рефлексів.
Ригідність чи гіпотонія поперечносмугастої мускулатури. Розлади дихання та
серцево-судинної діяльності.
|
Кома
позамежна
|
Свідомість
відсутня.
|
Арефлексія,
двобічний фіксований мідріаз, м'язова атонія, значні порушення дихання та
серцево-судинної діяльності. Гіпотензія (АТ нижче 60 мм рт. ст.)
|
Етіопатогенетична класифікація ком
• Коми центрального
генезу (епілептичні, травматичні, апоплексичні).
• Коми при порушенні
функцій внутрішніх органів та ендокринних залоз (діабетична, гіпоглікемічна,
тиреотоксична, мікседематозна, гіпопітуїтарна, гіпокортикоїдна, печінкова,
уремічна, хлорпенічна, анемічна, аліментарно-дистрофічна).
• Коми інфекційного
генезу (при пневмоніях, малярійні, нейроінфекційні та ін.).
• Коми при гострих
отруєннях (алкоголем та його сурогатами, медикаментами, чадним газом та ін.).
• Коми, що виникають під дією фізичних факторів (теплова, холодова,
променева, дія електричного струму).
Діагностувати причину коми іноді
буває досить важко, оскільки у хворого неможливо зібрати анамнез. Тому дуже
важливо розпитати родичів потерпілого та свідків, як ця кома виникла.
Анамнез. Необхідно вияснити
час втрати свідомості, раптове чи поступове погіршення стану, розпитати, чи не
падав хворий та чи не вдарявся головою; чи не було високої температури,
захворювання на грип або жовтяницю. Потрібно встановити, чи не хворів
потерпілий на цукровий діабет, гіпертонію, епілепсію; чи не було у нього в
минулому подібних випадків втрати свідомості, спроб самогубства. Якщо кома
розвивалась поступово, то на що хворий скаржився, чи не було у нього блювання,
судом.
При огляді речей потерпілого іноді можна
виявити медичні документи, упаковки з-під ліків, залишки отрут. Ці знахідки
можуть допомогти у встановленні діагнозу.
При відсутності анамнестичних даних
важливо виявити окремі симптоми, на основі яких можна розпізнати захворювання.
Колір шкіри. Різка блідість характерна для масивних крововтрат, циркуляторного
колапсу, уремічної коми, захворювань крові. Виражена синюшність - ознака
гіперкапнічної коми при недостатності функції зовнішнього дихання, асфіксії при
повішенні, утопленні; після перенесеного нападу судом. Гіперемія обличчя
дозволяє запідозрити отруєння атропіном та його похідними, чадним газом, гіперглікемічну
кому та інфекційне захворювання.
Положення голови. Закинута назад
голова свідчить про менінгіт, правець, істерію; повернута на бік - ймовірно,
про інсульт. Хрипле дихання та перекошений рот характерні для інсульту.
Патологічні типи дихання (Чейн-Стокса, Біота) спостерігаються при глибокому
ураженні ЦНС. Глибоке шумне дихання (Куссмауля) свідчить про накопичення в
організмі кислот (метаболічний ацидоз) екзогенного (при гострих отруєннях) чи
ендогенного (діабетичний кетоацидоз) походження. Гіпертермія та часте глибоке
дихання - характерні ознаки коми інфеційного генезу. При цій патології
підвищення температури тіла на 1 0С супроводжується зростанням
частоти дихання на 5-7 за хвилину.
Для того, щоб оглянути хворого в стані
коми, медичний працівник повинен наблизитись до нього зі сторони потилиці. Це
положення диктується такими моментами: по-перше, можливістю негайно надати
потерпілому допомогу при потребі (вивести нижню щелепу, звільнити язик від
прикушування, очистити ротову порожнину від блювотних мас, провести штучну
вентиляцію легень), і, по-друге, особистою безпекою реаніматора, оскільки
потерпілий у непритомному стані може його травмувати, штовхнувши рукою чи
ногою.
Симуляцію, а іноді й кому істеричного
походження можна виявити при спробі відкрити хворому очі. Людина із повністю
виключеною свідомістю не напружує повік при їх відкриванні пальцями. І навпаки,
навіть ледь відчутний опір при спробі їх підняти - ознака збереженої
свідомості.
При натискуванні на очні яблука можна
визначити їхній тонус. "М'які" очні яблука свідчать про гіповолемію
(крововтрату, гіпогідратацію). Вони бувають у хворих із гіперглікемічною
комою, при шоках. Глибина коми діагностується за ступенем пригнічення рефлексів.
Так, реакція на подразнення вій свідчить про поверхневу кому. Збережена
реакція на подразнення склер - кому середньої тяжкості. Відсутність реакції
зіниць на світло - ознака глибокої коми.
Зіниці можуть бути різної величини: звужені -
при отруєннях снодійними, фосфорорганічними речовинами; дуже звужені (як
макове зернятко) - при отруєннях наркотиками; розширені - при гіпоксії, отруєннях
нейролептиками та антигістамінами; дуже розширені - при вживанні
атропіновмісних речовин.
Анізокорія (зіниці різної величини) -
характерна ознака вогнищевого ураження ЦНС. Найчастіше цей симптом виникає при
травматичному пошкодженні мозку з наявністю внутрішньочерепної гематоми. У
таких хворих при детальному огляді обличчя та волосистої ділянки голови можна
виявити садно, рану чи підшкірний крововилив. Іноді в них спостерігається
відхилення очних яблук вправо чи вліво - в сторону ураження мозку.
Відсутність колінних, ахілових та
рефлексів черевної стінки свідчить про глибоке пригнічення ЦНС. Патологічний
рефлекс Бабінського вказує на органічне ураження мозку. Асиметрія м'язового
тонусу - ознака об'ємного процесу в порожнині черепа (інсульт, пухлина, крововилив).
У встановленні діагнозу допомагає
детальне обстеження інших органів і систем. Так, недостатність ЦНС може бути
зумовлена перебоями в роботі серця при порушенні його провідності (синдром
Морганьї-Едемса-Стокса). У свою чергу, вогнищеві ураження головного мозку
викликають порушення діяльності серцево-судинної системи.
Гемодинамічні порушення залежно від
локалізації патології в ЦНС
Локалізація патології в головному мозку
|
Прояви ураження серцево-судинної
системи
|
Ураження лобно-орбітальних зон
|
Брадикардія, повна атріовентрикулярна блокада, передсердна
екстрасистолія
|
Збудження
структур середнього мозку
|
Екстрасистолія, атріовентрикулярна
блокада, фібриляція шлуночків
|
Патологія
довгастого мозку
|
Вузлові та шлуночкові екстрасистоли,
миготлива аритмія
|
Ушкодження гіпоталамічної ділянки
|
Екстрасистолія, пароксизмальна
тахікардія, різка гіпотензія.
|
Ураження судинно-рухового центру
|
Різке падіння тонусу судин,
гіпотензія, брадикардія, зупинка серця.
|
Вислуховування шуму тертя перикарда та
плеври може свідчити про уремічний характер коми. Збільшення або зменшення
печінки характерно для печінкової коми. Збільшення селезінки - ознака
інфекційної патології, захворювань печінки чи крові.
У стаціонарі діагностувати причину коми можна лабораторними дослідженнями
крові та спинномозкової рідини. При підозрі на церебральну кому хворому
проводять рентгенографію черепа, ангіографію, ехоенцефалографію чи комп'ютерну
томографію.
Для діагностики ступеня глибини коми застосовують міжнародну класифікацію
Глазго (1974):
Шкала Глазго
Рухи в кінцівках, спрямовані до
місця больового подразнення з
|
5
|
метою його усунення
|
|
Нормальні згинаючі рухи
|
4
|
Патологічні згинання
|
3
|
Збережені тільки розгинаючі рухи
|
2
|
Відсутні всілякі рухи, реакція
|
1
|
Мовні реакції
|
|
Вільна розмова
|
5
|
Вимова окремих фраз
|
4
|
Вимова окремих фраз у відповідь на
больові подразнення
|
3
|
Незрозумілі звуки у відповідь на
подразнення або спонтанно
|
2
|
Відсутність мови у відповідь на
подразнення
|
1
|
Підрахунок балів дає
змогу визначити ступінь пригнічення свідомості:
По мірне
приглушення 13-14 балів
Глибоке
приглушення 11-12 балів
Сопор 8-10
балів
Помірна кома 6-7 балів
Глибока кома 4-5 балів
Термінальна
кома 3 бали
Немає коментарів :
Дописати коментар