Стенозуючі лігаментити

     

Стенозуючий лігаментит — хронічне прогресивне асептичне запалення зв'язок унаслідок мікротравм, постійних перенапружень зв'язкового апарату, що призводить до його рубцево-дистрофічного переродження.

Уперше стенозуючий лігаментит тильної поперечної зв'язки променево-зап'яст­кового суглоба описав у 1895 р. де Кервен.

Частіше на стенозуючий лігаментит хворіють жінки працездатною віку 35—55 років. Ліва рука уражується частіше, інколи спостерігаються ураження обох рук.

Захворювання виникає поступово. Хворі починають відчувати біль, особливо під час фізичної роботи, при розгинанні пальців та ульнарному відхиленні кисті. Біль наростає і з часом супроводить навіть активні рухи без напруження першого пальця кисті. При легкій формі перебігу працездатність збережена, а при тяжкій — поруше­на. З’являється припухлість у ділянці шилоподібного відростка променевої КІСТКИ і згладжується контур табакерки. Контури променево-зап'ясткового суглоба при стенозуючих лігаментитах ніколи не дефігуровані.

Пальпаторно припухлість над шилоподібним відростком променевої кістки бо­люча, щільна й нерухома. Температура шкіри не підвищена. При ураженні декількох каналів припухлість розширюється в поперечному напрямку по тильній поверхні променево-зап'ясткового суглоба. Інколи при активних розгинаннях першого пальця можна відчути клацання над шилоподібним відростком. При чистих стенозуючих лі­гаментитах рентгенологічних змін не виявлено, у той час як ультразвукове обсте­ження візуалізує в зв'язці зони потовщення й ущільнення.

Диференціювати стенозуючий лігаментит у першу чергу необхідно з теносиновіїтами, гангліями.

Для теносиновіїтів типовим є поздовжня припухлість, що відповідає топографії сухожилка, з характерною сідлоподібною перетинкою в ділянці тильної поперечної зв'язки, наявність симптому флуктуації за відсутності ущільнення і потовщення са­мої тильної зв'язки. При натисканні на дистальну чи проксимальну частішу припух­лості відмічається переміщення рідини, що зумовлює потовщення її нижче чи вище від зони стискання, на відміну від стенозуючих лігаментитів.

Ганглії починаються зі зв'язкового апарату з'єднувальних кісток зап'ястка або сухожилкової піхви і мають повільний перебіг із поступовим прогресуванням. Клініч­но проявляються кулеподібною або еліпсоподібною щільною, але еластичною і нерухо­мою пухлиною, яка при долонному згинанні кисті рельєфно виступає на тильній поверхні променево-зап'ясткового суглоба, а під час тильного розгинання зникає або значно зменшується. Пальпаторно ганглій не болючий, шкіра над ним рухома, щільність поєднується з тістоподібною пружністю. Великі ганглії дифе­ренціальної діагностики не потребують.

Крепітуючі тендовагініти відрізняються від стенозуючих лігаментитів нетривалістю пере­бігу. Біль локалізується вище від тильної попе­речної зв'язки на місці пересічення сухожилків короткого м'яча-розгинача і довгого відвідного м'яза або короткого і довгого променевих м'язів-розгиначів. Крім того, при згинанні пальців у кулак і розгинанні відчувається характерний, різної сили хруст. Крепітуючий тендовагініт розвивається після тяжких фізичних переван­тажень кисті, триває не більше одного-двох тижнів. Консервативне лікування на фоні іммобілі­зації кисті дає позитивні результати.

Лікування стенозуючих лігаментитів тиль­ної поперечної зв'язки променево-зап'ясткового суглоба починають з консервативних методів. Проводять іммобілізацію кисті гіпсовими, емалітиновими шинами і рекомендують фізметоди лікування: електрофорез кальцію по черзі з но­вокаїном, фонофорез гідро­кортизону; магнітотерапію, компреси з 30% роз­чином димексиду, попередньо змастивши ділян­ку ураження гепариновою, гідрокортизоновою мазями і присипавши фуразолідоном. За від­сутності тривалого ефекту від консервативного лікування або при частих рецидивах захворю­вання показане оперативне втручання, яке вико­нують під місцевою інфільтраційною анестезією. Роблять дугоподібний розтин шкіри, підшкір­ної жирової клітковини, у центрі якого міститься верхівка шилоподібного відростка промене­вої кістки, краї рани розширяють гачками. Від­кривається потовщена частина тильної зв'язки, яка за кольором і консистенцією нагадує хря­щову тканину. Піхви сухожилків з обох боків зв'язки — звичайного вигляду, кольору, консис­тенції. При тривалому перебігу захворювання зв'язка може бути значно потовщеною. Під зв'яз­ку вводять розчин новокаїну і підводять жоло­буватий зонд, по якому її перетинають і краї каналу відразу ж розходяться на 1 см. Хворого просять поворушити першим пальцем кисті, упевнюються у відсутності спайок і в повному виділенні сухожилка. Проводять ретельний гемостаз. Зшивають фасцію над пересіченою зв'язкою і рану пошарово зашивають. Зашивати потріб­но обережно, щоб у шов не потрапила поверх­нева гілочка променевого нерва. Після обробки швів розчином йоду накладають асептичну по­в'язку і долонну шину (гіпсову, емалітинову).

Стенозуючі лігаментити кільцеподібних зв'язок пальців верхніх кінцівок

Клацаючий, чи пружинястий палець — до­сить поширене захворювання.

Учень Нелатона Нетта описав це захворю­вання у 1850 р.

Клацаючий, чи пружинястий, палець, як показали дослідження, є лише симптомом захворювання, початок якого локалізується у кільцеподібних зв'язках в яких виникає реактивне запалення з розвитком фіброзно-дистрофічних процесів, аналогічно до стенозуючого лігаментиту тиль­ної поперечної зв'язки променево-зап’ясткового суглоба.

Захворювання виявляють і в дітей, але зде­більшого хворіють дорослі працездатного віку, частіше жінки. Переважно уражується права ру­ка, особливо пальці: на першому місці — третій, на другому — перший, далі четвертий і п'ятий. При двобічному захворюванні уражуються від­повідні пальці. Перебіг характеризується різ­ною інтенсивністю і тривалістю проявів хворо­би. Захворювання може виникати раптово, але переважає поступовий початок. Хворі зверта­ються зі скаргами на якусь перешкоду при зги­нанні і розгинанні пальця, а під час подолання перешкоди виникає клацання та біль. В інших хворих захворювання починається з болю та тугорухомості. Локалізацію болю пацієнти ви­значають точно: на долонній поверхні над п'яст­ково-фаланговим суглобом. Значно рідше біль охоплює весь палець. Особливо він загострю­ється при намаганні схопити твердий предмет або утримати його в руках (нарізання хліба, но­сіння сумок, портфелів).

Стенозуючий лігаментит кільцеподібних зв'я­зок пальців має дві форми перебігу: перша фор­ма характеризується появою симптому складаного ножа з клацанням під час згинання і роз­гинання пальця, а друга — наявністю болю та обмеженням амплітуди рухів пальця без симп­тому клацання.

Біль то посилюється, то затухає, хоча інко­ли буває постійним. Хворі з першою формою зазначають, що під час згинання, а особливо при розгинанні палець фіксується під кутом і, щоб розігнути або зігнути його, необхідно проти­лежною рукою подолати опір і при цьому чутно клацання. При другій формі розгинання чи зги­нання пальця під певним кутом характеризу­ється пружинистістю. Зрідка, коли защемлення пальця не вдається усунути, виникає тривале патологічне положення, що стає причиною розвитку згинальної або розгинальної конграктури. Біль у таких хворих іррадіює в кисть, передпліччя і стає причиною загострення плекситу. Коли сте­нозуючий лігаментит кільцеподібних зв'язок ура­жує декілька пальців та ще й на обох кистях, хво­рі на тривалий час втрачають працездатність. Пальпаторно кисті завжди болючі, особливо в зоні кільцеподібної зв'язки над п'ястково-фаланговим суглобом — типовий симптом стено­зуючого лігаментиту кільцеподібних зв’язок.

Стенозуючий лігаментит кільцеподібної зв'язки необхідно диференціювати з потовщеннями

сухожилків після закритих та відкритих травм. Надірвані волокна ушкодженого сухожилка м'яза-згинача в момент проходження його під кільцеподібною зв'язкою згортаються в клубо­чок, утворюючи сполучнотканинний рубцевий вузлик, що стає причиною обмеження згинання пальця.

Лікування. Консервативне лікування анало­гічне до лікування стенозуючого лігаментиту тильної поперекової зв'язки променево-зап'ясткового суглоба. У разі неефективності консер­вативного лікування або частих рецидивів по­казане оперативне лікування, яке забезпечує на­дійне та швидке одужання. Операцію викону­ють під місцевою інфільтраційною анестезією 0,5% розчином новокаїну чи 1% розчином лідокаїну. Розтин завдовжки 2 см роблять над п'ястково-фаланговим суглобом по долонній поверхні. Гачками розширюють рану виділяють кіль­цеподібну зв'язку і обережно її пересікають, не травмуючи сухожилок. Хворого просять пору­хати пальцем, упевнюються у відсутності спа­йок сухожилка його вільних рухах, зникненні клацання чи пружинистості. Роблять ретельний гемостаз і рану пошарово зашивають. На другу добу після операції призначають ЛФК. Шви знімають на 12-й день.