Анотація: операційна корекція вродженої деформації грудної стінки. Операційне лікування закритих пошкоджень грудей.
Техніка виконання вагосимпатичної блокади. Хворий з валиком під лопатками і поверненою в протилежний бік головою лежить на столі. У місці пересікання зовнішньої яремної вени з заднім краєм кивального м'яза відтісняють судинно-нервовий пучок вперед і знаходять площадку сонного горбика поперечного відростка VI шийного хребця. Уколюють голку таким чином, що впираються в його поверхню, після цього її на 1-1,5 мм відтягують на себе і вводять 10-15 мл 1 % розчину новокаїну. По ходу просування голки тканини відтісняють введеним новокаїном і час від часу переконуються у відсутності в голці крові, щоб не пошкодити магістральні судини. Через кілька хвилин переконуються в ефективності виконання блокади (поява симптомів тріади Горнера: птоз міоз, енофтальм).
При виконанні даної блокади слід остерігатись таких ускладнень:
Стиснення грудей. Це комплекс симптомів важкого пошкодження кісток та органів грудей з появою ознак травматичної асфіксії, що виникає в результаті стискування грудей між непіддатливими площинами. Шкіра голови, шиї, грудей у таких хворих набуває виразно червоного забарвлення множинними дрібними синьо-фіалковими вогнищами крововиливів. Такі крововиливи з'являються на кон'юнктивах, в сітківці очей, слизовій ротової порожнини та верхніх дихальних шляхів, вони можуть призвести до тимчасової втрати зору, слуху і голосу. Внаслідок набряку легень може початися кашель, венозний застій у зіві і голосових зв'язках. Венозний застій веде до різкого збільшення об'єму голови і шиї, порушення ритму серцевих скорочень. Згадана клініка розвивається внаслідок припинення дихання на висоті стиснення, підвищення внутрішньогрудного тиску, зворотної хвилі крові від серця і внутрішньогрудних вен до голови та розвитку множинних розривів дрібних вен і капілярів. Якщо відсутні пошкодження кісток і внутрішніх органів, то стан хворого через 2-3 тижні нормалізується.
Перелом ребер. Прямі переломи бувають від дії травми на обмеженій ділянці, непрямі - від дії травми на відстані. При поодиноких переломах хворий скаржиться на болі в місці перелому, що підтверджуються пальпаторно і рентгенологічно. У таких випадках болі знімають провідниковою, міжреберною спирт-новокаїновою блокадою. Її виконують таким чином. Відступивши від місця перелому на 10-12 см ближче до хребта, блокують два сусідні з місцем перелому міжреберні нерви. Голкою попадають на вищерозташоване ребро і проштовхують її разом із 0,5% розчином новокаїну під його нижній край, куди вводять 5-6 мл новокаїну. Тоді в шприц, знятий з голки, набирають 18 мл 1% розчину новокаїну і 2 мл спирту і цією самою голкою вводять розчин у підреберний простір. Таку ж процедуру повторюють ребром нижче таким чином, щоб обидва міжреберні нерви поблизу переламаного ребра були заблоковані. Через кілька хвилин болі у хворого зникають на 5-7 днів.
Перелом груднини. Перелом груднини буває повним і неповним, коли порушується цілісність лише внутрішньої пластинки кістки. Ця патологія проявляється болями у місці пошкодження, розладами дихання і серцевої діяльності. При переломі нижніх відділів груднини можуть виникати явища "гострого живота". У створенні такої картини беруть участь не лише міжреберні, але й діафрагмальні нерви. При зміщенні відломків можливі пошкодження судин мсжистіння і серця з подальшими важкими ускладненнями і численними загруднинними гематомами, що можуть нагноюватись. Порушується функція органів зовнішнього дихання. Відломки груднини вправляють під місцевою анестезією в положенні хворого на спині з подушкою під лопатками. Для цього на глибокому вдиху натискають на виступаючий відломок груднини. При утрудненнях відломки вправляють і іммобілізують хірургічним шляхом з накладанням пластирних пов'язок. Для знеболювання та запобігання нагноєнням у межистінні хворим виконують загруднинні новокаїнові блокади за Казанським. При цьому хворий лежить на спині з валиком під лопатками, спеціально вигнуту довгу голку після місцевої анестезії підлеглих тканин у яремній вирізці груднини вводять у переднє межистіння, огинаючи руків'я груднини таким чином, щоб її кінчик весь час, на відстані 5-6 см, ковзав по задній поверхні груднини аж до відчуття поштовхів у голку дуги аорти. При цьому хірург пильнує за міткою на канюлі голки, щоб не змістилася по радіусу, оскільки це небезпечно пораненням магістральних судин межистіння. В клітковину межистіння вводять 80-100 мл 0,5% розчину новокаїну з антибіотиками. Повторювати такі блокади слід через 3-4 дні. При ускладнених переломах з пораненням органів і судин межистіння виникає необхідність у терміновому хірургічному втручанні.
Поранення м'яких тканин грудної клітки, по суті, не відрізняються від ран м'яких тканин інших ділянок тіла, оскільки вони не проникають у плевральну порожнину. Якщо такі рани пронизують масивні шари м'язів, то вони супроводжуються значними пошкодженнями ребер, лопатки, ключиці. Найбільш небезпечними можуть бути пошкодження артерій плечового пояса, внутрішньої грудної, міжреберних, а особливо підключичної артерії. У більшості випадків кровотечі бувають незначними. Всі ці рани підлягають первинній хірургічній обробці з накладанням первинних швів.
Поранення внутрішньої грудної артерії належать до важких пошкоджень внаслідок профузної кровотечі, яка відшаровує плевру і утворює масивну гематому. Іноді на передній грудній стінці може утворюватись пульсуюча гематома. З Т-подібного доступу у відповідному міжребер'ї перев'язують внутрішню грудну артерію.
Поранення міжреберних артерій при зовнішній кровотечі ліквідують прошиванням обох її кінців з пошаровим зашиванням і дренуванням рани. Зважаючи на загрозу кровотечі життю хворого, кінцеву перев'язку артерії здійснюють під час торакотомії.
Вроджена деформація грудної стінки
Деформація передньої стінки грудей, куди входять груднина і ребра, найчастіше зустрічається у вигляді лійкоподібних грудей (pectus excavatum) і курячих грудей (pectus cavinatum). Причиною їх виникнення є вкорочення і гіперплазія зв'язок груднини з діафрагмою та перикардом із зменшенням сухожильного центру та одночасним розростанням реберних хрящів. Для курячих грудей є характерним висування вперед груднини поряд із розростанням V, VI і VII ребер. Показанням до хірургічного лікування є порушення функції органів грудної порожнини і, в першу чергу, зміщеного серця поряд із парадоксальними рухами діафрагми.
Суть операції при лійкоподібних грудях полягає у мобілізації груднини шляхом відділення її задньої поверхні від зв'язок і м'язів та піднадхрящової резекції реберних хрящів у місці їх розростання. У ребра, поза межами мобілізованих хрящів, вводять металеві шпиці, до яких дротяними швами або капроном фіксують груднину і сегменти хрящів. Через 6 місяців шпиці виймають. При вираженій деформації груднини операцію доповнюють її поперечним перерізанням.Закриті пошкодження грудей
Забій грудної клітки супроводжуються больовим синдромом у місці пошкодження, що посилюються при диханні, обмеженою болючою припухлістю, іноді гематомою. Надання допомоги починають із обколювання забитого місця 0,5% розчином новокаїну з антибіотиками та одночасним відсмоктуванням гематоми. Якщо Є болі при диханні, то з метою відновлення нормальних дихальних екскурсій і запобігання пневмоніям виконують вагосимпатичну блокаду з боку пошкодження 1% розчином новокаїну.Техніка виконання вагосимпатичної блокади. Хворий з валиком під лопатками і поверненою в протилежний бік головою лежить на столі. У місці пересікання зовнішньої яремної вени з заднім краєм кивального м'яза відтісняють судинно-нервовий пучок вперед і знаходять площадку сонного горбика поперечного відростка VI шийного хребця. Уколюють голку таким чином, що впираються в його поверхню, після цього її на 1-1,5 мм відтягують на себе і вводять 10-15 мл 1 % розчину новокаїну. По ходу просування голки тканини відтісняють введеним новокаїном і час від часу переконуються у відсутності в голці крові, щоб не пошкодити магістральні судини. Через кілька хвилин переконуються в ефективності виконання блокади (поява симптомів тріади Горнера: птоз міоз, енофтальм).
При виконанні даної блокади слід остерігатись таких ускладнень:
- пункція сонної артерії - у такому випадку в просвіт судини вводять кілька мілілітрів новокаїну з подальшим повільним витяганням голки. Дане ускладнення не несе жодної небезпеки для хворого.
- проникнення голкою через склепіння плеври в плевральну порожнину. Оскільки в процесі блокади шприц від канюлі голки не відділяється, то небезпека розвитку пневмотораксу хворому не загрожує. Введений в плевральну порожнину новокаїн тільки сприяє поліпшенню функції легені, оскільки знеболює плевру.
- найбільш небезпечним - смертельним ускладненням є проникнення голкою по міжхребцевому проміжку у спинномозковий канал. 1% розчин новокаїну при цьому проникає в порожнину IV шлуночка і блокує дихальний і серцево-судинний центри - смерть "на кінці голки".
Струс грудної клітки виникає при різкому і сильному ударі в груди, особливо спереду, без помітних порушень цілісності грудної стінки, органів межистіння, легень і серця на фоні важких загальних розладів: шокового стану внаслідок струсу серця, судин, нервів, легень. У хворого з'являється тахікардія, знижується артеріальний тиск. На цьому фоні хворі нерідко помирають від так званої "вагусної" зупинки серця. Справа в тому, що при різких ударах пошкоджуються комітантні судини блукаючого нерва. Утворена гематома різко подразнює блукаючий нерв, а це, в свою чергу, веде до зупинки серця. У таких випадках виведення хворого із шокового стану розпочинають із катетеризації підключичної вени та інтенсивних реанімаційних заходів.
Катетеризація підключичної вени. Хворий лежить з валиком під лопатками і поверненою в протилежний бік та опущеною на 15-20 градусів головою (з метою попередження повітряної емболії шляхом збільшення кровонаповнення вен). Вену пунктують голкою діаметром до 1 мм в над- або підключичній ділянці. Після отримання крові через голку в напрямку верхньої порожнистої вени на глибину до 10 см вводять провідник: з вени виймають голку і вже по провіднику, за методом Селдінгера, вводять катетер, який фіксують до шкіри і герметично закривають для попередження повітряної емболії і інфікування.Стиснення грудей. Це комплекс симптомів важкого пошкодження кісток та органів грудей з появою ознак травматичної асфіксії, що виникає в результаті стискування грудей між непіддатливими площинами. Шкіра голови, шиї, грудей у таких хворих набуває виразно червоного забарвлення множинними дрібними синьо-фіалковими вогнищами крововиливів. Такі крововиливи з'являються на кон'юнктивах, в сітківці очей, слизовій ротової порожнини та верхніх дихальних шляхів, вони можуть призвести до тимчасової втрати зору, слуху і голосу. Внаслідок набряку легень може початися кашель, венозний застій у зіві і голосових зв'язках. Венозний застій веде до різкого збільшення об'єму голови і шиї, порушення ритму серцевих скорочень. Згадана клініка розвивається внаслідок припинення дихання на висоті стиснення, підвищення внутрішньогрудного тиску, зворотної хвилі крові від серця і внутрішньогрудних вен до голови та розвитку множинних розривів дрібних вен і капілярів. Якщо відсутні пошкодження кісток і внутрішніх органів, то стан хворого через 2-3 тижні нормалізується.
Перелом ребер. Прямі переломи бувають від дії травми на обмеженій ділянці, непрямі - від дії травми на відстані. При поодиноких переломах хворий скаржиться на болі в місці перелому, що підтверджуються пальпаторно і рентгенологічно. У таких випадках болі знімають провідниковою, міжреберною спирт-новокаїновою блокадою. Її виконують таким чином. Відступивши від місця перелому на 10-12 см ближче до хребта, блокують два сусідні з місцем перелому міжреберні нерви. Голкою попадають на вищерозташоване ребро і проштовхують її разом із 0,5% розчином новокаїну під його нижній край, куди вводять 5-6 мл новокаїну. Тоді в шприц, знятий з голки, набирають 18 мл 1% розчину новокаїну і 2 мл спирту і цією самою голкою вводять розчин у підреберний простір. Таку ж процедуру повторюють ребром нижче таким чином, щоб обидва міжреберні нерви поблизу переламаного ребра були заблоковані. Через кілька хвилин болі у хворого зникають на 5-7 днів.
Перелом груднини. Перелом груднини буває повним і неповним, коли порушується цілісність лише внутрішньої пластинки кістки. Ця патологія проявляється болями у місці пошкодження, розладами дихання і серцевої діяльності. При переломі нижніх відділів груднини можуть виникати явища "гострого живота". У створенні такої картини беруть участь не лише міжреберні, але й діафрагмальні нерви. При зміщенні відломків можливі пошкодження судин мсжистіння і серця з подальшими важкими ускладненнями і численними загруднинними гематомами, що можуть нагноюватись. Порушується функція органів зовнішнього дихання. Відломки груднини вправляють під місцевою анестезією в положенні хворого на спині з подушкою під лопатками. Для цього на глибокому вдиху натискають на виступаючий відломок груднини. При утрудненнях відломки вправляють і іммобілізують хірургічним шляхом з накладанням пластирних пов'язок. Для знеболювання та запобігання нагноєнням у межистінні хворим виконують загруднинні новокаїнові блокади за Казанським. При цьому хворий лежить на спині з валиком під лопатками, спеціально вигнуту довгу голку після місцевої анестезії підлеглих тканин у яремній вирізці груднини вводять у переднє межистіння, огинаючи руків'я груднини таким чином, щоб її кінчик весь час, на відстані 5-6 см, ковзав по задній поверхні груднини аж до відчуття поштовхів у голку дуги аорти. При цьому хірург пильнує за міткою на канюлі голки, щоб не змістилася по радіусу, оскільки це небезпечно пораненням магістральних судин межистіння. В клітковину межистіння вводять 80-100 мл 0,5% розчину новокаїну з антибіотиками. Повторювати такі блокади слід через 3-4 дні. При ускладнених переломах з пораненням органів і судин межистіння виникає необхідність у терміновому хірургічному втручанні.
Поранення м'яких тканин грудної клітки, по суті, не відрізняються від ран м'яких тканин інших ділянок тіла, оскільки вони не проникають у плевральну порожнину. Якщо такі рани пронизують масивні шари м'язів, то вони супроводжуються значними пошкодженнями ребер, лопатки, ключиці. Найбільш небезпечними можуть бути пошкодження артерій плечового пояса, внутрішньої грудної, міжреберних, а особливо підключичної артерії. У більшості випадків кровотечі бувають незначними. Всі ці рани підлягають первинній хірургічній обробці з накладанням первинних швів.
Ускладнені непроникаючі пошкодження грудей можуть супроводжуватись розривом підключичної артерії, а це загрожує внутрішньотканинними крововиливами у вигляді пульсуючих гематом у підключичній ділянці або в межах великого грудного м'яза. Проявляється така травма наявністю ранового каналу, пульсуючої припухлості із вислуховуванням систолічного шуму та розпираючими болями в ділянці травми. У хворих відсутній пульс на променевій артерії, можуть виникати явища початкової гангрени кінцівки. У процесі збільшення гематома може ускладнитись розривом склепіння плеври і гемотораксом.
Лікування тільки хірургічне. Підключичним або Т-подібним доступом мобілізується підключична артерія і зашивається її бокове поранення або анастомозуються обидві кукси накладанням судинного шва з повним відновленням прохідності артерії.Поранення внутрішньої грудної артерії належать до важких пошкоджень внаслідок профузної кровотечі, яка відшаровує плевру і утворює масивну гематому. Іноді на передній грудній стінці може утворюватись пульсуюча гематома. З Т-подібного доступу у відповідному міжребер'ї перев'язують внутрішню грудну артерію.
Поранення міжреберних артерій при зовнішній кровотечі ліквідують прошиванням обох її кінців з пошаровим зашиванням і дренуванням рани. Зважаючи на загрозу кровотечі життю хворого, кінцеву перев'язку артерії здійснюють під час торакотомії.
Немає коментарів :
Дописати коментар