Шлунково-кишкова кровотеча: операційне лікування

Анотація: класифікація операцій і вибір операційного лікування у хворих з шлунково-кишковою кровотечею.

Актуальність операційного лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами

Чим раніше виконана операція, тим більше надії на успіх. Перед хірургом постає два завдання: досягнення стійкого гемостазу і патогенетичний вплив на захворювання, що викликало кровотечу. Обидва вони взаємопов'язані, оскільки розраховувати на надійний гемостаз в умовах прогресування основного захворювання важко, тим більше, що повноцінне вирішення обох завдань у процесі операції не завжди можливе. Важкий стан і невиправдано високий ризик розширення об'єму операції нерідко є протипоказанням до радикалізму.

Вибір оперативного втручання

Модифікації операції Більрот ІІ

Залежно від того, чи здійснюється патогенетичний вплив на основний патологічний процес, чи хірургічне втручання зводить­ся лише до зупинки кровотечі, операції бувають патогенетичними (радикальними) і симптоматичними (паліативними). Зважа­ючи на допустимо можливі терміни передопераційної підготов­ки, вони діляться на екстрені - операція на висоті кровотечі, тер­мінові - протягом перших двох діб, відстрочені - виконані через 10-14 днів після початку кровотечі. Особлива важкість крово­теч із розширених вен стравоходу пов'язана не лише з масив­ною крововтратою, але й з вираженими функціональними пору­шеннями в печінці в результаті цирозу. Кровотеча ви­никає в тих випадках, коли на фоні портальної гіпертензії розви­вається портальна криза, що поєднується з активністю при ци­розі запальних змін у печінці. Важливою при цьому є роль селе­зінки як "пульсаторного тарану", що пропускає через свої шунти повз пульпу артеріальну кров безпосередньо в портальну систе­му.

Лікування хворих на висоті кровотечі являє собою надзви­чайно важку і складну проблему, оскільки слідом за зупинкою кровотечі і поповненням крововтрати виникає проблема уник­нення, або лікування гострої печінкової недостатності. Застосування до цього часу зонда Блекмора залишається досить ефективним, хоч при тривалому використанні виникає небезпека рецидиву кровотечі, з одного боку, внаслідок роз'їдання стінки балона кислим вмістом шлунка, а з другого - через трофічні порушення венозної стінки під дією роздутого балона. Якщо мова йде про внутрішньопечінковий блок із загостренням персистуючого запального процесу в печінці, то виникає необхідність за короткий проміжок часу вирішити питання про кінцеву зупинку кровотечі, оскільки вона веде до розвитку гепатаргії. В такому стані хірургічне втручання значно ускладнюється, якщо взагалі можливе, тому вирішення тактичних питань у ліку­ванні даної категорії хворих стає надзвичайно складною проблемою.

Модифікації операції Більрот І

Зі всіх ШКК у 50-55% випадків джерело кровотечі локалізується в шлунку. При цьому основною причиною її виникнення (геморагічний гастрит, виразкова хвороба, пептичні виразки гастроентерального анастомозу, гострі виразки шлунка, ковзні кили стравохідного отвору діафрагми, синд­ром Мелорі- Вейса, Золінгера-Елісона, рак і поліп шлунка. В наш час вже ніхто не дотримуєть­ся тієї точки зору, що єдиним методом лікування хворих з даними патологіями є резекція шлунка. Враховуючи складність ситуації, важкий стан хворих, перевага віддається органозберігаючим опе­раціям, що відзначаються низькою летальністю. При цьому виключається висока травматичність ре­зекції шлунка з низьким рівнем компенсаторних механізмів і резервних можливостей. При кровоте­чах із дуоденальних виразок значного поширення набула пілородуоденотомія з прошиванням кро­воточивої судини нерідко з «екстеріоризацією» виразки, поєднана зі стовбуровою чи проксимальною ваготомією і пілоропластикою. Досить ефективною і малотравматичною залишається антрумектомія в поєднанні з ваготомією.

Якщо джерело кро­вотечі не знаходять, то слід пам'ятати, що сама лапаротомія може сприяти припиненню кровотечі. Для виключення такого варіанта використовують здавлення абдомінального від ділу аор­ти (або хоч би стегнових артерій) з метою підвищення тиску в її проксимальному відділі, при цьому кровотеча завжди відновлюється. Крім того, не слід забувати про гемобілію, при якій з допомогою оптичного пристрою слід оглянути дуо­денальний сосок, а об'єктивно-жовчовивідні шляхи. Неприпу­стимим є виконання резекції шлунка чи ваготомії, тим більше, що метою хірургічного втручання є зупинка кровотечі і поряту­нок життя хворого, тому без особливих показань (малігнізація) не слід розширювати об'єм операції. Вона повинна бути мінімаль­ною за об'ємом і не складною технічно. У хворих

Виділення гілок блукаючого нерва перед ваготомією

похилого віку виразку прошивають через гастротомічний отвір зі стовбуро­вою піддіафрагмальною ваготомією і пілоропластикою. Дуоденальну кровоточиву виразку на передній стінці висікають, а в антральному відділі її висікання супроводжується пілоропластикою і стовбуровою чи селективною ваготомією. Хворим у молодому віці при кровоточивих кардіальних виразках виконують проксимальну резекцію шлунка з пілоропла­стикою. У хворих з хронічними кальозними і пенетруючими виразками, що раніше перенесли не­однократні кровотечі, виникає необхідність операцій протягом перших двох діб після зупинки кровотечі, оскільки вони менш ризиковані порівняно з тими, що виконуються на висоті кровотечі. Причому, в таких хворих можуть проводитись патогенетично обгрунтовані операції типу резекції шлунка, антрумектомії чи ваготомії. Тим більше, що у них антрумектомія може бути до­повненою проксимальною селективною, а не стовбуровою ваготомією.
Операції, що виконуються через 2-3 тижні після зупинки кровотечі з відновленням усіх обмінних процесів, по суті, є планови­ми, а тому повинні бути патогенетично обгрунтованими. Якщо резекція шлунка, то за типом Більрот І, оскільки вона вигідніша в фізіологічному плані. Коли ж виразка пенетрує в голівку підшлункової залози, то оптимальною є пілородуоденотомія з «екстеріоризацією» виразки і прошиванням крово­точивої судини та катетеризацією правої шлунково-чепцевої артерії. Це дозволяє проводити в місці патології ефективну гемостатичну терапію в поєднанні з лікуванням, що сприяє загоюванню вираз­ки і ліквідації змін у підшлунковій залозі. Операцію закінчують ваготомією і пілоропластикою. Кро­воточиву судину обшивають з обох боків від місця арозії, а в центрі ще раз прошивають Z-подібним швом, зважаючи на можливість захоплення в шов еле­ментів печінково-дванадцятипалої зв'язки.

Але оскільки вирішувати її все одно доводиться, то залежно від наявних умов і рівня підготовки спеціалістів операція може переслідувати різну мсту. В кожному випадку обов'язковим с припинення скидання портальної крові у вени стравоходу. З цією мстою найбільшого поширення набула операція Таннера-Короткого в поєднанні з перев'язуванням лівої шлункової артерії і вени в товщі шлунково-підшлункової зв'язки. Під час лапаротомії звертає на себе увагу різке розширення субсерозних вен, особливо в субкардіальному відділах шлунка, які можуть пульсувати і створювати жахливу картину. На фоні грунтовного гемостазу виконують поздовжню гастротомію, порожнину шлунка звільняють від вмісту, шукають кровоточиву судину і кардіальному його відділі та абдомінальній частині стравоходу Місце кровотечі прошивають; незалежно від цього субсерозно, циркулярно П-подібними зворотними швами прошивають шлунок по всьому його периметру. Переконавшись у зупинці кровотечі, зашивають гастротомічний отвір і перев'язують, прошивають і пересікають ліві шлункові

Пілоропластика

судини. Ця маніпуляція с обов'язковою, оскільки дані судини мають прямі черезшлункові зв'язки з багатоповерховою венозною мережею тіла і кардіального відділу шлунка. Якщо врахувати, що вся ця венозна сітка позбавлена клапанів, то стає зрозумілою роль лівої шлункової артерії в рецидивах таких кровотеч. Закінчують операцію катетеризацією аорти або, краще, лівої шлунково-чепцевої артерії для проведення гемостатичної, дсзінтоксикаційної та інших видів терапії. Нерідко виникає необхідність у створенні декомпресивного портокавального шунтуван­ня. Якщо на висоті кровотечі розвиваються явища гепатаргії і виконання даної операції стає не­можливим, тоді застосовують внутрішньоаортальне проведення курсу гемостатичної терапії.