Гострий холецистит: особливості операційного лікування. Трансдуоденальна папілосфінктеротомія

Анотація: деякі особливості операційного лікування гострого холециститу. Трансдуоденальна папілосфінктеротомія, технічні особливості

Гострий холецистит - одне з найбільш поширених хірургічних захворювань, оскільки за часто­тою воно займає друге місце після гострого апендициту. Це пов'язано з тими помилками, які допус­каються при встановленні діагнозу. Зниження частоти помилкових діагнозів при гострому холецис­титі є важливим завданням, яке можна виконати при широкому використанні лапароскопії. Її висока діагностична точність при невідкладній хірургічній патології дозволяє застосовувати даний метод із диференціальною діагностичною метою, оскільки ускладнення при ній виникають досить рідко. Лапароскопічна холецистектомія є «золотим стандартом» лікування гострого холециститу. Вона дає змогу не лише уточнювати діагноз і рівень патоморфологічних змін у жовчному міхурі, жовчови­відних протоках, ступінь поширювання перитоніту, але й виконувати холецистектомію.

Особливості операційного лікування гострого холециститу

При наявності фібродуоденоскопа з'являється можливість отримати достовірну інформацію про причину розвитку механічної жовтяниці і гострого холангіту, а також про їх поширення і рівень непро­хідності жовчовивідних проток. З цією метою виконується ретроградна холангіопанкреатографія з оглядом великого дуоденального сосочка і введенням контрастної речовини. При цьому виявляють­ся камені в жовчних протоках, визначається їх локалізація і рівень перекриття протоки, а також вста­новлюється довжина звуження цих проток. Це, в свою чергу, дозволяє правильно визначити терміни виконання і об'єм хірургічного втручання на позапечінкових жовчних протоках, а також можливість здійснення, ендоскопічної папілосфінктеротомії з метою ліквідації причин, що викликали механічну жовтяницю і холангіт.

Серед оперованих хворих із приводу гострого холециститу тих, що повністю не одужали після холецистектомії, залишається значна кількість. Причиною цього в 60% спостережень є неправильні показання і хірургічні похибки, допущені під час оперативного втручання у пацієнтів з діагнозом: «гострий холецистит». Вони пов'язані з недо­статнім оснащенням або відмовою від необхідного комплексу обстежень жовчовивідних проток під час операції. Перш за все - це холангіографія, спеціальні інструментальні методи (холедохоскопія, зондування). Не виключені і такі помилки, як не видалені з проток конкременти, профузні кровотечі з великих судин у ділянці операції і печінково-дванадцятипалої зв'язки та гемобілія. Пошкодження позапечінкових проток у майбутньому є причиною утворення жовчних нориць, а також розвитку післятравматичних стриктур магістральних жовчних проток.

Повторні операції в даній зоні належать до втручань підвищеного ризику для хворого у зв'язку з високою технічною складністю, можливістю розвитку важких післяопераційних ускладнень з висо­кою летальністю. Тому очевидне те велике значення, яке відіграє перша операція, що виконана грамотно і без помилок. Отже, вибір найбільш адекватної операції при ураженні позапечінкових жовчних шляхів можливий при всесторонньому і якнайповнішому обстеженні хворого, що перш за все належить до невідкладних операцій. У зв'язку з цим вони повинні виконуватись за абсолютними показаннями з оптимально вибраним доступом, який дозволяє широко оголити жовчні протоки і кровоносні судини в зоні втручання. Це особливо важливо при складних топографоанатомічних взаємозв'язках із числен­ними анатомічними варіантами, а також змінами в результаті самого патологічного процесу.

Хірургічний доступ, як правило, індивідуалізується залежно від конституції й анатомічних особли­востей хворого і, що не менш важливо, від досвіду і можливостей хірурга, оскільки пошкодження позапечінкових жовчних проток розглядається не як фатальна випадковість, а як результат серйозної хірургічної помилки. Отже, видалення жовчного міхура слід виконувати анатомічно, особливо в ділянці шийки, де завжди можна зустріти складні топографо-анатомічні взаємовідносини, які ставлять у важ­ке становище навіть досвідчених хірургів. Не слід вважати принизливим виділення жовчного міхура від дна, оскільки іноді щільні зрощення з довколишніми тканинами й органами змушують розкривати просвіт і видаляти його під контролем пальця, так само, як при неможливості мобілізації шийки вико­нують мукоклазію залишкової частини міхура з подальшим зашиванням або дренуванням залишеної порожнини.

Невиправданими є спроби накладання наосліп затискача на кровоточиву судину в воротах печінки. В такій ситуації, крім пальцевого пере­тискання судини, слід застосовувати короткочасне перетискання паль­цями лівої руки печінково-дванадцятипалої зв'язки. Необхідно повністю видаляти кров і згустки з рани, а потім, поступово зсуваючи палець, прицільно накласти кровоспинний затискач і зашити поранену судину атравматичною голкою. Не менш важливою є окрема обробка міхурової протоки й артерії для запобігання, з одного боку, кровотечі, а з дру­гого - залишення довгої протокової кукси з камінням або ж перев'язування її близько стінки холедоха з подальшим звуженням чи травмуван­ням головної жовчної протоки.

У наш час не слід обмежуватись простим оглядом і пальпацією жовчних проток і довколишніх органів. У всіх випадках необхідно застосо­вувати хоч би один із уже згаданих методів внутрішньоопераційної діаг­ностики. Так само не слід забувати про ґрунтовне зашивання міхурового ложа після перевірки чи не пошкоджені в ньому дрібні жовчні прото­ки, які пізніше ускладнюються жовчними норицями, що вимагають по­вторних хірургічних втручань. Для виявлення пошкоджень позапечінкових жовчних проток після осушування місця операції перевіряють не лише на наявність кровотечі, але й на підтікання жовчі. Іноді з цією ме­тою виконують додаткове контрастне обстеження холедоха. Невеликі бокові рани в ньому можна зашивати окремими атравматичними швами. Великі дефекти або повне пересікання протоки зашивають на керованому, Т-подібному або черезпечінковому дренажах атравматичною голкою, оскільки неприпустиме застосування "втраченого" дренажа.

Якщо накласти шов технічно складно, тоді застосовують біліодигестивні анастомози на дренажі з перев'язуванням дистальної кукси або холедоходуоденоанастомоз.

Особливо обережним слід бути при виконанні діагностичних або лікувальних маніпуляцій через холедохотомічний отвір. При видаленні каменів, зондуванні чи холедохоскопії не виключена травма стінки протоки, її відрив або утворення несправжнього ходу. Тому краще користуватись гнучкими зондами, фіброскопом, а для виявлення каменів - балонними катетерами. Не доцільно проводити бужування, оскільки воно малоефективне та небезпечне порушенням цілості проток. Внас­лідок можливого утворення конкрементів, рану проток завжди слід зашивати вивертаючими швами вузликами назовні. Щоб запобігти недостатності швів міхурової протоки, через її куксу застосову­ють декомпресивне дренування.

Трансдуоденальна папілосфінктеромія (ТПСТ): деякі технічні особливості

Трансдуоденальна папілосфінктеротомія є більш складним втру­чанням, тому в ургентних випадках застосовується рідко. Фатерів сосочок зручніше розсікати на зонді, введеному через холедох у проекції одинадцятої години циферблату, щоб не пошкодити Вірсунгової протоки, з паралельним розвантажувальним дренуванням протоки. В залежності від ситуації, встановленої при огляді і внутрішньоопераційній діагностиці, операція може бути зведена до холецистектомії. Вона при показаннях доповнюється холедохотомією з зовнішнім дренуванням проток або ж створенням біліодигестивного анастомозу. Просування або проштовхування зондом каменя хоч і ризиковано через небезпеку розриву сосочка, утворення несправжнього ходу, але відмовлятись від нього не варто, ос­кільки це стає вимушено виправданою маніпуляцією у важких ослабле­них хворих при перитоніті чи значних запально-інфільтративних змінах у ділянці гепатодуоденальної зв'язки і дванадцятипалої кишки. При ут­рудненнях у проштовхуванні каменів показано трансдуоденальне втручання на дуоденальному сосочку. Визначити його розміщення найзручн­іше при комбінованому доступі введенням зонда через холедохотоміч­ний отвір. З боків від дуоденального соска накладають дві лігатури, що фіксують задню стінку кишки разом із соском. Потім на кінцевій оливі зонда між тримачами поздовжньо розсікають пере­дню стінку великого соска і в напрямку другої години по циферблату - до 1-1,5 см. Це дозволяє видалити конкремент у просвіт кишки і ліквідувати перешкоду з ампули сосоч­ка. При великих стриктурах хірург зму­шений розсікати сосок до 2-2,5 см, після чого краї розсіче­ного холедоха зшивають зі слизовою два­надцятипалої кишки і стінкою ампули хо­ледоха з постійним контролем за станом вічка підшлункової протоки, виконується пластика дуоденального сосочка.

Ендоскопічна папілосфінктеротомія

Доцільність зовнішнього дренування як засобу розвантаження не лише жовчовивідної, але й пан­креатичної системи, підтверджується визначенням панкреатичних ферментів жовчі, що витікає че­рез дренаж. Це дозволяє об'єктивно судити про терміни зовнішнього дренування. Не слід користува­тись глухим швом на загальну жовчну протоку в будь-якій стадії патологічного процесу, оскільки в основі цієї патології лежить порушення прохідності протоки з розвитком жовчно-панкреатичної гіпертензії. Необхідно також пам'ятати, що у хворих, які перенесли жовтяницю із задавненою інфекцією в жовчовивідних шляхах, після операції може розвинутись печінкова недостатність.

Відео показує типову методику лапароскопічної холецистектомії.

Існує значна кількість модифікацій ЛХЕ. Одна із них - доступ троакарів через один порт, відображена на відео. За допомогою роботизованого маніпулятора проводиться операційне втручання.

Холецистектомія при подвоєному жовчному міхурі.