Операції на стравоході

Анотація: види дивертикулів стравоходу та їх хірургічне лікування. Ахалазія кардії. Способи ліквідації езофагеальних гриж. Варіанти пластики стравоходу. Операційне лікування пухлинних утворень стравоходу.

Дивертикули стравоходу

Дивертикули стравоходу бувають: фаринго-езофагеальні, біфуркаційні, епіфренальні і множинні. Усі вони в свою чергу діляться на пульсаторні, як результат дис­функції сусіднього сфінктера, і тракційні, що виникають при наявності периезофагеальних рубцю­вань сусідніх органів. Виявляються дивертикули рентгенологічно, езофагоскопічно на УЗД.
Фаринго-езофагеальний дивертикул оперують з доступу по передньому краю лівого кивального м'яза. При пошаровій мобілізації лівої частки щитовид­ної залози, судинно-нервового пучка знаходять стравохід. Дивертикул мобілізують таким чином, щоб не травмувати поворотний гортанний нерв, до шийки, яку прошивають механічним швом або пересікають і про­шивають на затискачах. Слизову стравоходу зашива­ють безперервним атравматичним швом. Вузловими швами зашивають м'язово-адвентиційний шар.

Біфуркаційний дивертикул найчастіше розмі­щується на передньо-правій стінці стравоходу, тому оптимальним доступом є правобічний передньо-бо­ковий у IV міжребер'ї. Після пересікання непарної вени і мобілізації стравоходу від зрощень з оточую­чими тканинами у стравохід через зонд вводять повітря, щоб роздути його і визначити локалізацію дивертикула. При вузькій шийці його перев'язують лігатурою, відсікають і на м'язово-адвентиційний шар накладають зміцнювальні шви. При ши­рокій шийці дивертикула накладають затискач Сатинського, а під ним шийку прошивають безперер­вним матрацним швом на атравматичній голці. Після відсікання дивертикула і зняття затискача цією ж ниткою через усі шари стравоходу накладають обвивний петельний шов Мультановського. Третій ряд вузлових атравматичних швів накладають на м'язово-адвентиційний шар стра­воходу. Лінію швів покривають межистінальною плеврою. Межистіння дре­нують через плевральну порожнину з фіксацією дренажної рурки до межистінальної плеври.

Ідентичною є методика операції при епіфренальних дивертикулах, за винятком лівобічного досту­пу з пересіканням легеневої зв'язки.
Інвагінування дивертикула виконується таким же шляхом, за винятком того, що мобілізований невеликих розмірів дивертикул препарувальним тупфером інвагінують у просвіт стравоходу, а звер­ху накладають вузлові шви. При вузькій шийці дивертикула дане місце зашивають кисетним і Z-подібним швами з захопленням м'язового і підслизового шару стравоходу.

Ахалазія кардії

Ахалазія кардії проявляється неспецифічною перисталь­тикою усього стравоходу і відсутністю координованого роз­слаблення нижнього сфінктера стравоходу у відповідь на ковтання. Проявляється явищами дисфагії, регургітацією. Основними методами лікування є кардіодилятація і опера­тивне втручання. Суть кардіодилятації полягає у дозованому насильному розтягуванні і частковому надриві м'язового шару кінцевого відділу стравоходу.
Із хірургічних втручань найбільшого поширення набула операція Геллера. Через торакотомію або верхньо-серединну лапаротомію мобілізують стравохід до розширеної частини і беруть на тримачі. Розсікають передню стінку стравоходу до слизової оболонки від розширеної частини до шлунка. Так само розсікають і задню стінку стравоходу. Ос­новна умова успіху - розсікання м'язових волокон до слизо­вої оболонки. Недоліком цієї операції є рецидивування сте­нозу. У зв'язку з цим запропонована кардіопластика діафрагмальним клаптем. Після торакотомії пересікають легеневу зв'язку, отвір у ній розширюють, звільняючи нижній відділ стравоходу. У середньому відділі захоплюють діафрагму двома затискачами і з її пере­дньо-бокової частини формують П-подібний клапоть основою до стравохідного отвору діафрагми, не доходячи до нього на 2-3 см таким чином, щоб зберегти судинну ніжку. 

Стравохід мобілі­зують від діафрагмально-стравохідної зв'язки і беруть його на тонку гумову трубку. Потягуючи за неї, виводять у плевральну порожнину абдомінальну частину стравоходу і кардію. На 4-5 см вище кардії у поперечному напрямку скальпелем розсікають м'язову оболонку до підслизового шару на одну трети­ну діаметра стравоходу. Другий поздовжній розріз роблять від середини попереднього до кардії і нижче неї на 1 см. Краї цього Т-подібного розрізу м'язової оболонки розширюють і розсікають м'язові волокна. Пальцем, введеним у черевну порожнину, через отвір у діафрагмі інвагінують у просвіт стравоходу передню стінку субкардіального відділу шлунка і цим самим розширюють звужене місце стравоходу. Окремими швами атравматичними голками зшивають П-подібний діафрагмальний клапоть з м'язово-адвентиційним шаром стравоходу по всьому периметру ут­вореного дефекту, у тому числі і в його основі, повністю прикриваючи слизову стравоходу. Дефект у діафрагмі зашивають. Відновлюють цілість межистінальної плеври, дренують і пошарово зашивають плевральну порожнину.

Мегаезофагус виникає при багаторічних дисфагічних розладах. Стравохід при цьому набуває S-подібної форми і, розтягуючись, може досягнути ширини до 20-30 см. М'я­зовий шар стравоходу при цьому руйнується і замішується рубцевою тканиною. Найчастіше з метою розширення місця звуження застосовують операцію Геллера. У запущених випадках, коли міотомія не може бути виконаною, застосовують операцію Wangensteen, суть якої зводиться до проксимальної резекції шлунка (дно і тіло) разом з рубцево-зміненим стравоходом з подальшим накладанням анас­томозу кінець у кінець між антральним відділом шлунка і стравоходом. При цьому ліквідується при­чина рефлюксезофагіту.

Операції при параезофагеальних грижах діафрагми

Основною метою операції при ковзних килах, ускладнених рефлюксезофагітом, є ліквідація недостатності кардії. Клінічно дана патологія проявляється печією, болями за грудниною у ділянці серця, як при стенокардії. Основним методом діагностики є рентгенологічний і ендоскопічний. Хворого оглядають у положенні Тренделенбурга, а також ендоскопічно. При даній патології виконують два типи операцій.

Трансабдомінальна езофагофундоплікація за Ніссеном

Виконується верхньо-серединна лапа­ротомія з мобілізацією лівої частки печінки. Розсікають очеревину по краю діаф- рагмального отвору і пальцем мобілізують стравохід. У поздовжньому напрямку розсікають стравохідно-діафрагмальну мембрану і на ґумову трубку беруть мобілізований стравохід. У разі потреби додатково проводять невелику сагітальну діафрагмотомію і між лігатурами пересікають діафрагмальну вену. Мобілізують дно шлунка, на нього накладають три лігатури, які дисектором разом із дном шлунка обводять довкола стравоходу і формують манжетку, захоплюючи у шви обидва краї передньої стінки шлунка і стравохід. З метою попередження розправлення шлункової стінки дане місце підкріплюють другим рядом швів. Фундоплікаційну манжетку переміщують у межистіння, а шлунок підшивають до країв килових воріт у діафрагмі. Завершують опера­цію пілоропластикою за Гейнеке-Мікуличем та дренуванням черевної порожнини.

Трансплевральна езофагофундоплікація при ковзних килах із укороченням стравоходу

При рентгенологічному обстеженні вище рівня діафрагми виявляють переміщений у межистіння шлунок, зменшення або повне зникнення газового міхура шлунка. Клінічно констатується рефлекс-езофагіт, що характеризується печією за грудниною, езофагоспазмом і гіпокінезією шлунка. Лівобічним трансторакальним доступом у VII міжребер'ї через невеликий діафрагмотомічний отвір проводять палець у мішок кили і відсікають його по всьому периметру від країв килових воріт. Стравохідний отвір розширюють і у заднє межистіння переміщують дно шлунка, як і в попередньому випадку, виконують фундоплікацію і підшивають краї діафрагми до шлунка. Зашивають отвір у діафрагмі, дренують і герметично зашивають плевральну порожнину.

Тонкокишкова пластика стравоходу при рубцевих звуженнях 

При неефективності ліку­вального бужування стравоходу хворим показана його пластика. Одним із таких методів є пластика тонкою кишкою, що стало можливим після вивчення артеріальних аркад тонкої кишки. Ці операції розроблені Ру, Герценом і Юдіним. Для цього у краніальному відділі тонкої кишки після верхньо- серединної лапаротомії, відступивши на 10-15 см від Трейтцевої зв'язки, перев'язують і пересікають аркаду між І і II парами тонкокишкових артерій. У безсудинній зоні розсікають брижу II, III і ІV радіарних артерій і вен, тупим і гострим шляхами мобілізують їх стовбури на 2-3 см нижче біфуркації, перев'язують і пересікають. У безсудинних місцях брижі поглиблю­ють ці розрізи таким чином, щоб стало можливим випрямити ці судинні аркади. Над пересіченою судинною аркадою між І і II радіарними артеріями пересікають тонку кишку, її оральну куксу огортають марлевою вологою серветкою, а аборальну зашива­ють дворядним швом і занурюють у кисет. Шви-тримачі на аборальній куксі залишають незрізаними до переміщення трансплантата на шию. Тонку кишку повторно пересікають між двома затискачами поблизу судинної ніжки, біля радіарної артерії над судинними аркадами. Верхню куксу після форму­вання передгруднинного тунелю переміщують на шию, де фіксують або анастомозують зі стравохо­дом. Безперервність кишечника відновлюють анастомозуванням кінець у кінець залишених на затис­качах кукс тонкої кишки і зашивають вікно у її брижі. Дренують і пошарово зашивають черевну порож­нину.

Загруднинна пластика стравоходу правою половиною товстої і термінальним відділом здух­винної кишки. Проводиться верхньо- і середньо-серединна лапаротомія, у безсудинній зоні відділя­ють великий чепець від правої половини поперечної ободової кишки, пересікають праву діафрагмально-ободову зв'язку. Краніально і дещо медіально виводять ілео-цекальний кут. Розсікають очеревину у правому боковому каналі по передній складці від печінкового кута до сліпої кишки, обгинаючи її у поперечному напрямку під термінальним відділом здухвинної кишки до рівня хребта. Го­стрим і тупим шляхом ілео-цекальний кут і праву половину поперечно-ободової кишки відшаровують від задньої черевної стінки у медіальному напрямку до виявлення місця поділу здухвинно-ободової і правої ободової артерій з однойменними венами. Відступивши на 15-20 см від склепіння сліпої кишки, перев'язують і пересікають артеріальну і венозну аркади між здухвинно-ободовою і останньою тонко-кишковою артерією. Медіальний очеревинний листок брижі сліпої і висхідної кишок над­сікають і мобілізують основні стовбури здухвинно-ободових і правих ободових артерій і вен. Тимчасо­во на них накладають м'які судинні затискачі і вивчають умови кровопостачання майбутнього транс­плантата. Якщо при цьому у правих відділах товстого кишечника відсутні ознаки недостатності арте­ріальної і венозної систем, то основні стовбури здухвинно-ободової і правої ободової артерій і вен пересікають і перев'язують. У безсудинній зоні брижі мобілізовані відділи товстої і здух­винної кишок відсікають від задньої черевної стінки. Розріз брижі закінчують між перев'язаними кук­сами судинних аркад під здухвинною кишкою і поблизу основного стовбура середньої ободової артерії. Після цього над перев'язаною судинною аркадою пересікають здухвинну кишку, а поперечно-ободову - дещо лівіше рівня середньої ободової артерії. Обидва кінці розсіченої здухвинної і аборальний кінець поперечно-ободової кишок зашивають дворядними швами. Проксимальну куксу поперечно-ободової кишки анастомозують зі шлунком терміно-латеральним анастомозом ближче до малої кривизни. Трансплантат опускають у черевну порожнину до завершення ілео-трансверзо- анастомозу (по типу бік у бік). Після відновлення безперервності кишечника і зашивання вікна у брижі поміж здухвинною і поперечно-ободовою кишками трансплантат через сформований під шкірою або у передньому межистінні тунель переміщують на шию. Вільний кінець транс­плантату фіксують зліва біля кута нижньої щелепи на марлевому валику при двомоментній езофагопластиці з приводу рубцевої стриктури стравоходу або на 5-8 см вище виведеної на шию чи передню грудну стінку кукси стравоходу після операції Торека. При одномоментній пластиці стравоходу після дренуван­ня і зашивання рани черевної порожнини формують анастомоз між трансплантатом і шийним відділом стравоходу по типу кінець у кінець або кінець трансплантата у бік шийного від ділу стравоходу чи глотки. При цьому розрізом паралельно до внутрішнього краю лівого кивального м'яза мобілізують і фіксують у рані на гумовому катетері шийний відділ стравоходу. Циркулярно до підслизового шару скальпелем пере­сікають м'язовий шар стравоходу ближче до груднини. Тупфером в оральному й аборальному напрямках зсувають пересічену м'язову оболонку, прошивають слизову і цією ж ниткою перев'язують пересічену частину стравоходу. Проксимальніше лігатури пересікають стравохід. Антисептичним розчином обробляють аборальну куксу стравоходу і зашивають її дворядним швом. Оральну його частину анастомозують з кінцем трансплантата дворядними вузловими шва­ми кінець у кінець, попередньо зрізавши надвишок його кукси. Рану дренують і зашивають.

Методика мобілізації ізоперистальтичного трансплантата з поперечно-ободової кишки 

Ви­конуються верхньо- і серединно-серединна лапаротомія. Великий чепець відділяють від поперечно- ободової кишки. А після пересікання лівої діафрагмально-ободової зв'язки і парієтальної очеревини у лівому боковому каналі мобілізують у каудальному і медіальному напрямках низхідну і частину сигмоподібної кишки. Основні гілки середньої ободової артерії і вени виділяють із очеревини попе­речно-ободової кишки, перев'язують і пересікають. У деяких випадках для отримання довшого транс­плантата пересікають праві ободові артерію і вену. Дещо правіше від середньої ободової артерії під кишкою пересікають судинну аркаду і на цьому ж рівні пересікають товсту кишку. Отже, після пере­в'язування згаданих судин кровопостачання поперечно-ободової кишки здійснюється лівою ободо­вою артерією через Ріоланову дугу і судинні аркади між середньою і правою ободовою артеріями.

Після перев'язування судинної аркади між лівою ободовою і сигмоподібною артеріями розсікають брижу мобілізованої частини поперечно-ободової кишки. Товсту кишку пересіка­ють дещо каудальніше рівня лівої ободової артерії. Дистальну куксу трансплантата анастомозують з передньою стінкою шлунка по типу терміно-латерального анастомозу. Безперервність кишкової рурки відновлюється анастомозом кінець у кінець між поперечно-ободовою і сигмоподіб­ною кишками завдяки такій методиці. Обидві кишкові кукси з'єднують вузловими швами на віддалі 4-5 см від краю між внутрішніми стінками кукс. Після цього посередині накладають два шви вздовж осі кишки, тоді через усі шари з'єднують задню стінку анастомозу, а зміцнювальними вузловими швами - передню. Наступним етапом виконання анастомо­зу є інвагінація місця анастомозу у просвіт дистальної кукси і накладання однорядних вузлових серозно-м'язових швів. Така методика гарантує герметичність анастомозу.
Якщо поперечно-ободова кишка є відносно ко­роткою, а середня ободова артерія ділиться на гілки низько, то довжину трансплантата можна збільшити на 4-5 см за рахунок пересікання вто­ринної аркади і брижі між основними гілками середньої ободової артерії. Це, при переміщенні кишки на шию, дозволяє уникнути порушення кровообігу, оскільки незначне натя­гання кишки не буде передаватись на її основну судинну магістраль. У подальшому хід операції ідентичний до раніше описаної ме­тодики езофагопластики стравоходу правою по­ловиною ободової кишки.

Пластика стравоходу шлунком

Езофагопластика виконується трубчастим клап­тем з великої кривизни шлунка за Жіаном-Гальперіним-Гавриліу. Анатомічними витоками то­тальної пластики стравоходу трубчастим клап­тем шлунка є досить великі його розміри по ве­ликій кривизні (від 32 до 60 см) та добре розви­нуті внутрішньо- і позаорганні судинні анастомози. Операція виконується із верхньо- і серединно-серединної лапаротомії. Великий чепець у безсу­динній зоні мобілізують від поперечно-ободової кишки. Селезінку лівою рукою зміщу­ють медіально і дещо донизу, звільняючи парієтальну очеревину латеральніше селезінки. Розс­ікають очеревину біля хвоста підшлункової зало­зи і продовжують розріз до селезінково-діафраг­мальної зв'язки, яку теж пересіка­ють. Хвіст і тіло підшлункової залози разом із се­лезінковими судинами мобілізують від задньої черевної стінки аж до аорти з обе­режністю, щоб не пошкодити селезінкових судин (артерію - по верхньому краю, а вену - майже по нижньому краю підшлункової залози). Якщо лівий наднирник зрощений з підшлунковою зало­зою, його обережно мобілізують від хвостової ча­стини залози. А селезінку виводять у рану, збер­ігаючи короткі шлункові гілки селезінкової артерії. Послідовно перев'язують великі і дрібні судини у воротах селезінки і здійснюють спленектомію. Видаляють частину великого чеп­ця, залишивши при шлунку 6-7 см. Біля воротаря перев'язують і пересікають праві шлунково-чепцеві судини. Таким чином кровопостачання май­бутнього трансплантата здійснюється із селезін­кової артерії через анастомози з лівою шлунково- чепцевою артерією. На 4-5 см лівіше воротаря розкривають шлунок по великій кривизні і пер­пендикулярно до його поздовжньої осі, заглибивши розріз на 4-5 см. Через отвір у порожнину шлунка вводять товстий зонд і вклада­ють його вздовж великої кривизни. З допомогою апарата УО чи УКЛ викроюють трансплантат, прошиваючи шлунок двома рядами скобок як на боці трансплантата, так і на боці шлунка. Остаточну зупинку кровотечі здійснюють 8-подібними швами. На трансплантат і шлунок по всій довжині накладають другий ряд вузлових серозно-м'язових швів, покриваючи скобки, цим готують його до проведення на шию. Формують підшкірний або загруднинний тунель. Розрізають шкіру над яремною вирізкою груднини, зверху донизу через тунель проводять нитку або затискачем фіксують зонд, який разом із транспланта­том, зав'язаним довкола нього, протягують через тунель на шию. Під кінець операції з'єднують трансплантат зі стравоходом. Довкола езофагостоми циркулярно розрізають шкіру, швами або прошивною лігатурою закривають куксу стравоходу і накладають спочатку задній ряд швів між трансплантатом і стравоходом. Зрізають куксу стравоходу і зши­вають задню губу анастомозу. Даний анастомоз зручніше формувати на зонді, який після розк­риття кукси стравоходу проводять у ротову порожнину, а після закінчення анастомозу видаля­ють. Дренують і зашивають черевну порожнину.

Операції з приводу доброякісних пухлин стравоходу

Завдяки досконалості рентгенологіч­ного, комп'ютерно-томографічного та ендоскопічного обстежень доброякісні пухлини стравоходу стали виявлятись порівняно часто, особливо лейоміоми, що складають 50-70% усіх доброякісних пухлин стравоходу. Клінічно вони протікають безсимптомно, тільки циркулярні пухлини іноді можуть стис­кати стравохід або трахею. Поодинокі лейоміоми найчастіше розміщуються у верхній частині стра­воходу. Типовою операцією є енуклеація пухлини трансторакальним доступом. На рівні пухлини розсікають межистінальну плевру і виділяють стравохід із межистіння. У поздовжньому напрямку над пухлиною розсікають м'язовий шар стравоходу. Тупим шляхом зсувають м'язові волокна з пух­лини, яку прошивають фіксуючою лігатурою. Підтягуючи пухлину за лігатуру ножицями і тупфером, вилущують її із підслизового шару і видаляють таким чином, щоб не пошко­дити слизової стравоходу, після цього зашивають стравохід і межистінальну плевру. Дренують і герметично зашивають плевральну порожнину. Якщо не вдається уникнути пошкодження слизової оболонки стравоходу, то при невеликих дефектах слизову зашивають у поздовжньому напрямку. Спочатку накладають безперервний атравматичний шов на слизову, а потім вузлові шви на м'язово-адвентиційний шар стравоходу. Дренують межистіння, дренаж фіксують до межистінальної плеври.