Субтотальна проксимальна резекція шлунка з торакоабдомінального доступу

Анотація: основні технічні моменти субтотальної проксимальної резекції шлунка з торакоабдомінального доступу.

Дана операція виконується при раку екзофітного типу в кардіальному відділі шлунка І—III стадії T1-4 N1 M0). Якщо є метастази в праві шлункові і щлунково-чепцеві лімфовузли воротаря та верхні панкреатодуоденальні лімфовузли, то хворому пока­зана гастректомія.

Повністю видаляють малу кри­визну шлунка, малий і великий чепець, за винятком шлунково-чепцевих судин, шлунково-підшлункову зв'язку разом із лімфатичними вузлами. Після вер­хньо-серединної лапаротомії, переконавшись у мож­ливості виконання радикальної операції, розріз про­довжують по VII міжребер'ї зліва. Розсікають ле­геневу зв'язку, мобілізують стравохід, розсікають діафрагму. Великий чепець відсікають від поперечно-ободової кишки і великої кривизни шлунка, зберігаючи праві шлунково-чепцеві суди­ни. Перев'язують і пересікають шлун­кові судини. Мобілізують малий чепець до страво­ходу, перев'язують і пересікають праву шлункову артерію і стравохідну гілку лівої шлункової артерії. Перев'язують і пересікають ліву шлункову арте­рію, забираючи разом із малою кривизною лімфовузли, що її оточують, разом зі шлунково-підшлун­ковою зв'язкою. Мобілізують стравохід, перев'я­зують стравохідні гілки аорти і пересікають блукаючі нерви. На рівні наміченої резекції пересікають великий чепець і ліві шлунково-чепцеві суди­ни. З великої кривизни формують шлункову трубку шириною 4-5 см. З цією метою над воротарем по малій кривизні, паралельно до великої, накладають УКЛ або УО і вздовж прошивають стінки шлунка. Паралельно апара­тові з боку малої кривизни шлунок затискають масивни­ми затискачами аж до дистальної межі, де його проши­вають перпендикулярно до осі. Шлунок пересікають, об­робляють антисептичним розчином. Відступивши на 5- 6 см від верхнього краю пухлини, між двома Г-подібними затискачами пересікають стравохід. Весь препарат видаляють, місце пересікання стравоходу беруть на експрес-біопсію. Лінію механічного шва на всій відстані підкріплюють серозно-м'язовими швами. Най­відповідальнішим етапом операції є виконання стравохідно-шлункового анастомозу. Його в практиці найчастіше виконують по типу кінець у бік. Для цього, не знімаючи затискача зі стравоходу, накладають се­розно-м'язові шви на задню стінку анастомозу, на стінку стравоходу - в косому на­прямку. На шлунок шви накладають з таким розрахунком, щоб не прошивати судин, зважаючи на можливе погіршення кровопостачання.

Всі шви беруть на затискачі і зближують стравохід зі шлунком, потім почергово зав'язують шви, середні з них зрізають. Розсікають передню стінку шлункової трубки на 2-2,5 см і накладають другий ряд вузлових внутрішніх швів через шари стравоходу і шлунка. Внутрішньовузловими швами зашивають передню стінку анастомозу. Потім другим ря­дом вузлових швів закінчують формування передньої стінки анастомозу. Діафрагму зашивають П-подібними швами. Шлункову рурку покривають медіастінальною плеврою і фіксують до діаф­рагми. Дренують і герметично зашивають плевральну порожнину. Перевіряють на гемостаз, про­мивають антисептичним розчином підпечінковий і лівий піддіафрагмальний простори, дренують і зашивають черевну порожнину.