Защемлена грижа: діагностика і особливості дифдіагностики

Анотація: діагностичні критерії при обстеженні хворого з «потенційною» защемленою грижою. Деякі нюанси дифдіагностики.

Проблема защемлених гриж - це проблема гострої странгуляційної кишкової непрохідності. Особливі труднощі виникають при діагностиці рідкісних внутрішніх кил, що характеризуються сильним больовим синдромом в животі з ознаками гострої странгуляційної кишкової непрохідності, а в подальшому - гострого перитоніту. Діагностуються вони остаточно під час лапаротомії.

Діагностика

Важкою є діагностика пристінкових защемлень кишечника в стегнових грижах, тим більше, що лікарі часто упускають можливість грунтовного обстеження хворих з болями в животі неясної етіології в ділянці стегнових і пахвинних каналів. Не слід забувати і про те, що не лише при­стінкове защемлення кишки, але й дивертикулу здухвинної кишки або чепця також протікає без затримки стільця і газів. Зате ці ознаки з'явля­ються вже при розвитку перитоніту в результаті затримки операції.
При появі ознак непрохідності у хворих перш за все необхідно обстежити всі килові отвори з метою виключення грижового защемлення, оскільки випинання може бути не помітним у повних хворих або мати невеликі розміри і розміщуватись у пахвинній ділянці. Крім того, в таких випадках слід звертати увагу на посилення болю з боку защемлення при піднятті вверх витягненої ноги, при кашлі, на роздуту і болючу кишкову петлю при ректальному чи вагінальному обстеженні.

Зустрічаються випадки, коли після вправлення защемленої кили внаслідок запального процесу в черевній порожнині гнійний вміст потрапляє в киловий мішок, у якому також розвиваються запальні зміни і це може бути констатовано як несправжнє защемлення. Але не слід виключати можливість затікання запального ексудату в грижовий мішок при інших невідкладних захво­рюваннях органів черевної порожнини (перфоративна виразка, панкреонекроз, гостра мезентеріальна непрохідність, деструктивний холецистит, деструктивна форма гострого апендициту). Це веде до гру­бої діагностичної похибки і навіть до килорозтинання, під час якого можна виявити ексудат, що не має відношення до кили.

Защемлена грижа: дифдіагноз

Грижа Спігелієвої лінії

При уважному вивченні анамнезу та об'єктивному обстеженні констатують болі в животі, що по­чалися раніше, ніж у киловому мішку, і значно відрізняються від клініки защемленої грижі. Не виклю­чена помилкова діагностика защемленої кили у хворих з гострим орхоепідидимітом, водянкою яєч­ка, коли на фоні високої температури тіла, інтоксикації, нудоти, блювоти і головних болів пальпуєть­ся підтягнене до зовнішнього отвору пахвинного каналу щільне, збільшене в розмірах, болюче яєчко, що може бути сприйняте як грижове випинання. У практиці хірурга зустрічаються випадки, шли защемлену килу симулює наявний у киловому мішку запалений або деструктивно змінений черв'якоподібний паросток. Це зумовлено довгою брижею сліпої кишки, завдяки чому вона разом із паростком опускається в грижовий мішок. 

Може виникнути ситуація, коли защемлена кила, як справжня причина кишкової непрохідності, залишається нерозпізнаною, а патологія розцінюється, як результат іншого виду странгуляції кишки в черевній порожнині. Під час лапаротомії при ревізії кишківника защемлена петля може бути легко виведена з килових воріт (защемлювальне кільце розслаблюється під дією наркозу і міорелаксантів), а місце странгуляції нерідко в таких випадках залишається непоміченим.

І лише клініка перитоніту, що розвивається пізніше, стає приводом до повторної лапаротомії з констатацією деструкції кишко­вої стінки, як наслідку парціального артеріального або венозного тромбозу. Про защемлену грижу доречно згадати пораду Мондора: "При непрохідності кишечника слід перш за все обстежити килові ворота і шукати защемлену килу". Таким чином, у складних у діагностичному відношенні випадках насам­перед слід виходити з найпростіших істин, тобто слідувати від простого, що частіше трапляється в житті, до більш складного, яке рідше зустрічається в хірургічній практиці. Якщо защемлена кила не розпізнана, але факт гострої кишкової непрохідності встановлено, то це не є грубою діагностичною похибкою, оскільки вона ліквідується при відповідній зміні плану хірургічного втручання, хоч обходиться хворому більшою хірургічною травмою. Тому діагностичні сумніви повинні вирішуватись на користь защемленої кили.

Гострий апендицит провокує різку болючість, збільшення в розмірах килового мішка і запальні зміни в самій грижі. Хворі при цьому, як правило, оперуються з приводу защемленої кили. Кінцевий діагноз встановлюється під час операції. Якщо наявна деструктивна форма гострого апендициту, то, враховуючи можливість потрапляння інфекції в праву здухвинну ділянку, її дренують, а після операції вводять протизапальні препарати.