Холера, інтенсивна терапія

Причина і патогенез захворювання. Холеру спричинюють два типи холерного вібріона — класичний холерний вібріон (до 20 % випадків) і холерний вібріон Ель-Тор (до 80 % випадків). Захворювання виникає внаслідок вживання зараженої води, рідше — харчових продуктів.

Інкубаційний період — від кількох годин до 5 діб, у середньому 2 —3 дні.

Подолавши шлунковий бар'єр, вібріони інтенсивно розмножуються у тонкій кишці, утворюючи екзотоксин і фактор проникності. Холерні токсини різко підвищують проникність клітинних мембран і стінку судин тонкої кишки, що проявляється частим блюванням і проносом, унаслідок чого хворий за короткий час втрачає велику кількість рідини, електролітів, особливо гідрогенкарбонатів і калію. Це призводить до розвитку ізотонічної дегідратації і метаболічного ацидозу, згущення крові й порушення гемодинаміки.

Клінічні прояви. У більшості випадків клінічних симптомів немає, у деяких — незначна чи середньої тяжкості діарея, і тільки у 2-5 % випадків розвивається тяжка діарея, блювання, дегідратація (тяжка форма холери).

Хворі з тяжкою формою холери без лікування гинуть упродовж кількох годин. Хвороба починається з безболісної діареї (3-10 разів на добу) без гарячки, абдомінальних спазмів. Випорожнення водянисті, безбарвні, з невеликою кількістю білих грудочок слизу — на зразок «рисового відвару», практично не мають запаху (іноді легкий запах риби). Часто виникає ниючий біль у животі. Блювання може бути дуже тяжким («фонтаном»). При цьому у патогенезі порушень відіграють роль також великі втрати хлору, що на початку захворювання може супроводжуватися метаболічним алкалозом. Хворі у перші 24 години можуть втратити понад 10% маси тіла. У звичайних випадках діарея призводить до тяжкого дегідратаційного шоку протягом 4-12 год, а через 18 год або кілька днів — до смерті. Дегідратація може проявлятися артеріальною гіпотензією зі швидким напруженим пульсом, слабістю, зниженням тургору і сухістю шкіри, западанням очних яблук, спрагою, анурією. Психічний стан — від легкого пригнічення свідомості до її втрати. Недостатність нирок спричинюється гіповолемією, шоком, особливо якщо ОЦК не поповнюється швидко й адекватно. Гіпокаліємія може призводити до аритмії серця і недостатності нирок, тяжких судом нижніх кінцівок. Кома і судоми, особливо у дітей, часто зумовлені гіпоглікемією, яка виникає у тяжких випадках.

Діагностика холери полягає у виділенні холерного вібріона з екскрементів чи мазків із прямої кишки.

Лікування. Провідним запобіжним щодо загибелі хворого заходом є регідратаційна терапія. За умови адекватного лікування гинуть менше 1 % хворих. Спеціальні рекомендації розроблені ВООЗ: після встановлення діагнозу холери потрібно визначити ступінь дегідратації; якщо стан пацієнта незагрозливий, при­значають оральну регідратацію; застосовують спеціальні пакети «WHO-ORS» та інші розчини. Кожен пакет містить 20 г глюкози, 3,5 г натрію хлориду, 1,5 г калію хлориду, а також 2,5 г натрію гідрогенкарбонату і 2,9 г натрію цитрату в1л води.

Внутрішньовенну регідратацію проводять у випадках тяжкої дегідратації (втрата маси тіла 10 % і більше), особливо хворим, які перебувають у стані ступору або шоку. Навіть хворим без гемодинамічних порушень після госпіталізації в стаціонар потрібно невідкладно проводити регідратацію. Для цього найбільш придатним е розчин Рінгер-лактат, який на відміну від ізотонічного розчину натрію хлориду містить і гідрогенкарбонати, і калій. Розчини глюкози неефективні, тому їх вводити недоцільно. У випадках тяжкої дегідратації 2 - 3 л рідини вводять негайно, досягаючи відновлення адекватного ОЦК. Загальна кількість уведеної рідини може становити 6—10 л на добу. Перші 2 л рідини вводять із великою швидкістю — до 100 мл/хв, а потім швидкість інфузії поступово знижують до 5-10 мл/хв. Після регідратації, на другому етапі лікування, об'єм уведеної рідини визначають швидкістю та кількістю її втрат. За можливості якомога швидше переходять на пероральне приймання рідини.

Враховуючи значну гемоконцентрацію у гострому періоді холери, слід утримуватися від інфузії білків і плазми крові, які можна використовувати тільки після адекватної корекції дефіциту рідини.

Критеріями оцінки ефективності й адекватності регідратаційної терапії у хворого на холеру, за висновками експертів ВООЗ, є:

а)         нормалізація AT, ЧСС;

б)         відновлення тургору тканин;

в)         нормалізація загального стану (припинення блювання, судом, ціанозу);

г)         нормалізація діурезу (1 мл/кг за 1 год і більше).

Хоча головним у лікуванні хворих на холеру є корекція ОЦК і дефіциту електролітів, тяжкість клінічних проявів і розмноження вібріона знижує антибіотикотерапія. Після припинення блювання антибіотики потрібно призначати перорально. Препаратами вибору є доксицикліну гідрохлорид, тетрациклін, фуразолідон, а також хлорамфенікол (синтетичний левоміцетин), норфлоксацин.

Дуже важливо визначати чутливість до антибіотиків виділених мікроорганізмів. Хворим на холеру не вводять протиблювотних, протиспазматичних, кардіотонічних засобів, кортикостероїдних препаратів.