Анотація: методи ліквідації бронхіальних нориць, покази і протипокази до операційних втручань. Операційні і післяопераційні ускладнення.
Виникнення бронхіальної нориці відбувається під впливом ослабленого загального стану хворого, характеру і гостроти патологічного процесу легені, стану стінки пересіченого бронха, методики обробки його кукси і є новим важким захворюванням.
Після цього продовжують розріз заднього листка перикарда доверху в напрямку до верхнього краю правого головного бронха і правого трахео-бронхіального кута на фоні ґрунтовного гемостазу в перибронхіальній клітковині. Розсікають клітковину і фасціальний футляр, що покриває бронх, звільняючи передню поверхню кукси правого бронха, передньо-нижнього відділу трахеї та початкову частину лівого головного бронха. Дисектором від оточуючої клітковини і зрощень виділяють верхнє, верхньо-заднє і нижнє півколо бронха і лише в останню чергу - мембранозну частину правого бронха біля самої стінки трахеї. Під бронх дисектором підводять тонкий катетер, яким його виводять у рану, а куксу мобілізують тупим і гострим шляхом. Кровоточиві паренхіматозні судини коагулюють. Не слід забувати, що поряд із трахео-бронхіальним кутом проходить безіменна вена, у зв'язку з чим при виділенні верхньої стінки бронха дисектор ковзає по її стінці. У цьому місці завжди збільшені лімфовузли, які можуть перешкоджати виділенню мембранозної частини бронха. Виділену бронхіальну куксу обробляють механічним швом УКБ-16, для цього його нижню браншу по дисектору обережно підводять під задню стінку бронха і зміщують до стінки трахеї. Переконавшись, що в апарат не захоплена стінка трахеї чи центральна частина лівого головного бронха або інкубаційна трубка, прошивають бронх і відсікають куксу, а стінки змащують йодом. Залишок бронхіальної кукси відсікають і видаляють. При ручній обробці тонкими нитками на атравматичних голках зашивають отвір за методом Суїта. Лінію шва прикривають листком, викроєним із перикарда, куксою судини чи перибронхіальною клітковиною. Контроль на герметичність зашитої кукси здійснюють шляхом підвищення тиску в підтягнутій з лівого бронха у трахею інтубаційній трубці, з заливанням рани антисептичним розчином. Після обробки проксимальної і дистальної кукс пересіченого бронха, пересікають легеневі гілки блукаючого нерва для ліквідації кашлевого рефлексу. Рану заливають антибіотиками і зашивають. Кількома швами зашивають рану задньої стінки перикарда. У порожнину перикарда заливають антибіотики і зашивають його передню стінку. Через контрапертуру в переднє межистіння під груднину поряд з мечеподібним відростком вводять дренажну трубку. Перевіряють цілісність і герметичність плевральних порожнин і пошарово зашивають рану.
Трансперикардіальна оклюзія лівого головного бронха. З метою доступу використовують лівий серцево-перикардіальний аорто-венозний проміжок, обмежений стінкою перикарда, лівим передсердям, аортою і легеневими венами. Цей проміжок відкривається після розкриття перикарда і незначного відтискання дзеркалом правого серця або нахиленням на 35-45 градусів операційного стола вправо. Довжина цього розрізу 7-8 см, а ширина 2,5-3,5 см. Після поздовжньої стернотомії передня поверхня перикарда звільняється від клітковини і правого плеврального мішка і розсікається поздовжнім розрізом 8-10 см, що робить доступним лівий серцево-перикардіальний проміжок. Вверху звільняється ліва легенева артерія, під нею - верхня перикардіальна кишеня, у яку входить лівий отвір поперечного серцевого синуса, дещо нижче - верхня і нижня легеневі вени. Ліва легенева артерія покриває верхню частину лівого головного бронха, а верхня легенева вена покриває його дистальну частину. Між лівою легеневою артерією зверху і верхньою легеневою веною знизу пальпаторно через задню стінку перикарда визначають положення лівого головного бронха. Виділяють, перев'язують і прошивають стовбур лівої легеневої артерії або верхньої легеневої вени. Для полегшення мобілізації легеневої артерії розсікають епікардіальні тяжі між нею і аортою та задню стінку перикарда дещо нижче і паралельно легеневій артерії. Через отвір у задній стінці перикарда вводять дисектор і обережно відшаровують стінку легеневої артерії від аорти, розволокнюючи рубцеві зрощення, що утворюються після пульмонектомії. Під легеневу артерію підводять товсту лігатуру і перев'язують та прошивають її стовбур або підводять УКС і прошивають артерію механічним швом дистальніше, якщо після пульмонектомії відсікається периферична кукса артерії. Обидві кукси після пересікання розходяться, утворюючи діастаз у 3-5 см. Пальпаторно уточняють положення лівого головного бронха, нижнього відділу трахеї і продовжують лінію розрізу задньої стінки перикарда у напрямку до біфуркації трахеї. Розсікають перибронхіальну клітковину і фасціальний футляр бронха, коагулюють кровоточиві судини, тоді у рані з'являється головний бронх. Іноді для цього достатньо перев'язати верхню легеневу вену. Розсікають задню стінку перикарда, відступивши від верхньої межі вени на 0,3-0,5 см. Взявши його у зморшку, інструментом шляхом дисекції мобілізують верхню, задню і нижню стінки вени. Оскільки задня стінка буває втягнутою у рубцевий процес, її обережно виділяють, для чого перикард розсікають над браншами дисектора, лише переконавшись, що на них відсутня венозна стінка. Дисекційними рухами поступово розширюють канал позаду легеневої вени і, відповідним чином перев'язавши, з прошиванням її пересікають. Тільки після цього створюється достатній доступ до бронха у ретроперикардіальній клітковині. Нерідко виникає необхідність у пересіканні обох згаданих судин для створення достатньо широкого доступу не лише до бронха, але й до нижнього відділу трахеї. Це дає можливість вільніше маніпулювати по всій довжині лівого бронха. Його мобілізують аж до біфуркації трахеї. Не слід забувати, що періодично необхідно послаблювати ранорозширювач на серці для відновлення у його стінці кровообігу. Під бронх підводять катетер, виводять його у рану і одним із методів обробляють і пересікають. Периферичну частину кукси видаляють, куксу бронха обробляють розчином йоду і в рану засипають сухі антибіотики, прикривають стінкою перикарда, межистінальною клітковиною чи куксою судини. У глибині рани пересікають гілки блукаючого нерва, перевіряють шов бронха на герметичність шляхом підтягування у трахею з підвищенням тиску в інкубаційній трубці. Проводять ґрунтовний гемостаз, рідкими швами зашивають задню стінку перикарда, у його порожнину вводять розчин антибіотиків і накладають рідкі шви на передню стінку серцевої сорочки. Дренують переднє межистіння і пошарово зашивають рану.
У більш віддалені терміни може спостерігатись реканалізація бронхіальної нориці, загострення туберкульозного процесу в єдиній легені, остеомієліт груднини.
Виникнення бронхіальної нориці відбувається під впливом ослабленого загального стану хворого, характеру і гостроти патологічного процесу легені, стану стінки пересіченого бронха, методики обробки його кукси і є новим важким захворюванням.
При обстеженні хворих оцінюють їх загальний стан і стан функцій життєво важливих систем (дихальної, серцево-судинної, стан печінки і нирок). Визначають ступінь локальних змін (розміри нориці, довжину бронхіальної кукси, розміри порожнини емпієми і стан контрлатеральної легені). Все це визначають шляхом бронхоскопії, бронхографії, фістуло- плеврографії, рентгенотомографії, комп'ютерної томографії, УЗД. З допомогою даних методів обстеження визначають характер, поширеність і локалізацію змін у єдиній легені, головних бронхах, з'ясовують довжину кукси головного бронха, величину залишкових порожнин, ступінь зміщення органів межистіння, що, по суті, є вирішальним у визначенні показань і протипоказань до операції та у побудові плану хірургічного втручання. Рентгентомографія дозволяє судити про наявність туберкульозного процесу в єдиній легені, вивчити топіку і розміри залишкової порожнини емпієми плеври. При цьому отримують чітке уявлення про ступінь зміщення трахеї, довжину головних бронхів і можливе їх зміщення. Реампутації бронха після видалення легені - за малюнком танталових скрепок. Трахеобронхоскопічне обстеження дозволяє вивчити характер і поширеність специфічних і неспецифічних запальних змін у слизовій кукси бронха, ступінь розходження її країв, виміряти довжину бронхіальної кукси, визначити ступінь лабільності біфуркації трахеї, вивчити флору і провести цито- і гістологічне вивчення тканин кукси. Бронхографія дозволяє вивчити характер, величину і ступінь з'єднання бронхіальної нориці з плевральною порожниною, напрямок і топографію самої нориці. Фістулоплеврографія вивчає локалізацію, форму і розміри залишкової порожнини, що з'єднується через зовнішню торакальну або бронхіальну нориці з довколишнім середовищем.
Показаннями до таких операцій є:- хронічні бронхо-плевро-торакальні нориці головного бронха після пульмонектомії.
- хронічні бронхо-плевральні нориці і емпієма плеври після пульмонектомії.
- нориці часткових і сегментарних бронхів після атипових резекцій легень (на рівні часткових бронхів), що розвинулись після повторних операцій з метою ліквідації бронхіальної нориці і емпієми плеври.
- множинні нориці (решітчаста легеня) з емпіємою після сегментарних і часткових резекцій легень при безрезультатних торакопластичних операціях.
- гострі нориці головного бронха після пульмонектомії до розвитку вираженої емпієми плеври операція виконується в ургентному порядку.
- трахео-плевральні нориці з високим відсіканням правого бронха.
- нориці головних бронхів при підозрі на початок арозивної кровотечі у плевральну порожнину з кукс легеневих судин. В ургентному порядку перев'язуються кукси судин видаленої легені.
- хворі з норицями головних бронхів після пульмонектомії, що знаходяться у важкому соматичному стані.
- хворі з бронхо-плевральними і бронхо-плевро-торакальними норицями після пульмонектомії з наявністю поширеного кавернозного процесу у протилежній легені.
Операційне лікування
Трансперикардіальна оклюзія правого головного бронха. Виконуючи поздовжню стернотомію, перикард розкривають по передній поверхні, відступивши вправо на 2-3 см від середньої лінії.
При цьому для доступу до правого головного бронха використовують серединний аорто-кавальний серцево-перикардіальний чотирикутник, обмежений спереду, ззаду і зверху перикардіальними листками, з боків верхньою порожнистою веною і висхідною частиною аорти, знизу - стінкою правого передсердя. Довжина цього проміжку складає 5-7 см, ширина, якщо аорту змістити вліво, а верхню порожнисту вену вправо - 2-3 см. У цьому проміжку розташовані дві кишені, а між ними - поперечний циліндричний валику це стовбур правої легеневої артерії, покритий заднім листком перикарда. Щоб можна було вільно маніпулювати на головних бронхах і біфуркації трахеї, операційне поле розширюють за рахунок прошивання і пересікання кукси правої легеневої артерії. Доступ до правого головного бронха розпочинають з обережного розведення у різні боки аорти і верхньої порожнистої вени та обережного розсічення задньої стінки перикарда у верхньому або нижньому заглибленні біля правої легеневої артерії. Через даний отвір вводять дисектор, яким поступово, шляхом розведення браншів, створюють тунель під легеневою артерією так, щоб не поранити її задню стінку. Як тільки пройшли під задньою стінкою артерії, кінцем дисектора піднімають задню стінку перикарда у перикардіальиій кишені і розсікають після розведення браншів задню стінку перикарда. Дисектором під легеневу артерію підводять міцну лігатуру або катетер і дещо піднімають її задню стінку, а обережними розшаровуючими рухами розширюють простір між легеневою артерією і бронхом. Ножицями обережно звільняють легеневу артерію від перикарда у поздовжньому напрямку до аорти і верхньої порожнистої вени для накладання двох лігатур на центральну частину, а однієї - на її периферичний кінець. Якщо дана артерія деформована рубцевими нашаруваннями, то її прошивають механічним швом. При відсутній правій легені периферичний кінець відсікають без попереднього перев'язування. Після пересікання заново сформована кукса правої легеневої артерії ховається під аортою, а периферичний залишок кукси - під верхньою порожнистою веною. Таким чином значно розширюється доступ до ретроперикардіального операційного поля. Вказівним пальцем у глибині рани між висхідною частиною аорти і верхньою порожнистою веною знаходять біфуркацію трахеї і відповідно орієнтуються у розміщенні кукси правого головного бронха. Визначають довжину, ступінь мобільності та зв'язок з довколишніми тканинами. Звідси також можна визначити нижній відділ трахеї, біфуркаційний кут, правий трахео-бронхіаль- ний кут, а також початкову частину лівого головного бронха. З допомогою швів-тримачів біфуркацію підтягують вентральніше, повертають у медіальний бік до хірурга. Під основу кукси бронха підводять зшиваючий апарат і по можливості латеральніше прошивають куксу бронха і відсікають. Отвір у трахеї зашивають вузловими швами.Після цього продовжують розріз заднього листка перикарда доверху в напрямку до верхнього краю правого головного бронха і правого трахео-бронхіального кута на фоні ґрунтовного гемостазу в перибронхіальній клітковині. Розсікають клітковину і фасціальний футляр, що покриває бронх, звільняючи передню поверхню кукси правого бронха, передньо-нижнього відділу трахеї та початкову частину лівого головного бронха. Дисектором від оточуючої клітковини і зрощень виділяють верхнє, верхньо-заднє і нижнє півколо бронха і лише в останню чергу - мембранозну частину правого бронха біля самої стінки трахеї. Під бронх дисектором підводять тонкий катетер, яким його виводять у рану, а куксу мобілізують тупим і гострим шляхом. Кровоточиві паренхіматозні судини коагулюють. Не слід забувати, що поряд із трахео-бронхіальним кутом проходить безіменна вена, у зв'язку з чим при виділенні верхньої стінки бронха дисектор ковзає по її стінці. У цьому місці завжди збільшені лімфовузли, які можуть перешкоджати виділенню мембранозної частини бронха. Виділену бронхіальну куксу обробляють механічним швом УКБ-16, для цього його нижню браншу по дисектору обережно підводять під задню стінку бронха і зміщують до стінки трахеї. Переконавшись, що в апарат не захоплена стінка трахеї чи центральна частина лівого головного бронха або інкубаційна трубка, прошивають бронх і відсікають куксу, а стінки змащують йодом. Залишок бронхіальної кукси відсікають і видаляють. При ручній обробці тонкими нитками на атравматичних голках зашивають отвір за методом Суїта. Лінію шва прикривають листком, викроєним із перикарда, куксою судини чи перибронхіальною клітковиною. Контроль на герметичність зашитої кукси здійснюють шляхом підвищення тиску в підтягнутій з лівого бронха у трахею інтубаційній трубці, з заливанням рани антисептичним розчином. Після обробки проксимальної і дистальної кукс пересіченого бронха, пересікають легеневі гілки блукаючого нерва для ліквідації кашлевого рефлексу. Рану заливають антибіотиками і зашивають. Кількома швами зашивають рану задньої стінки перикарда. У порожнину перикарда заливають антибіотики і зашивають його передню стінку. Через контрапертуру в переднє межистіння під груднину поряд з мечеподібним відростком вводять дренажну трубку. Перевіряють цілісність і герметичність плевральних порожнин і пошарово зашивають рану.
Трансперикардіальна оклюзія лівого головного бронха. З метою доступу використовують лівий серцево-перикардіальний аорто-венозний проміжок, обмежений стінкою перикарда, лівим передсердям, аортою і легеневими венами. Цей проміжок відкривається після розкриття перикарда і незначного відтискання дзеркалом правого серця або нахиленням на 35-45 градусів операційного стола вправо. Довжина цього розрізу 7-8 см, а ширина 2,5-3,5 см. Після поздовжньої стернотомії передня поверхня перикарда звільняється від клітковини і правого плеврального мішка і розсікається поздовжнім розрізом 8-10 см, що робить доступним лівий серцево-перикардіальний проміжок. Вверху звільняється ліва легенева артерія, під нею - верхня перикардіальна кишеня, у яку входить лівий отвір поперечного серцевого синуса, дещо нижче - верхня і нижня легеневі вени. Ліва легенева артерія покриває верхню частину лівого головного бронха, а верхня легенева вена покриває його дистальну частину. Між лівою легеневою артерією зверху і верхньою легеневою веною знизу пальпаторно через задню стінку перикарда визначають положення лівого головного бронха. Виділяють, перев'язують і прошивають стовбур лівої легеневої артерії або верхньої легеневої вени. Для полегшення мобілізації легеневої артерії розсікають епікардіальні тяжі між нею і аортою та задню стінку перикарда дещо нижче і паралельно легеневій артерії. Через отвір у задній стінці перикарда вводять дисектор і обережно відшаровують стінку легеневої артерії від аорти, розволокнюючи рубцеві зрощення, що утворюються після пульмонектомії. Під легеневу артерію підводять товсту лігатуру і перев'язують та прошивають її стовбур або підводять УКС і прошивають артерію механічним швом дистальніше, якщо після пульмонектомії відсікається периферична кукса артерії. Обидві кукси після пересікання розходяться, утворюючи діастаз у 3-5 см. Пальпаторно уточняють положення лівого головного бронха, нижнього відділу трахеї і продовжують лінію розрізу задньої стінки перикарда у напрямку до біфуркації трахеї. Розсікають перибронхіальну клітковину і фасціальний футляр бронха, коагулюють кровоточиві судини, тоді у рані з'являється головний бронх. Іноді для цього достатньо перев'язати верхню легеневу вену. Розсікають задню стінку перикарда, відступивши від верхньої межі вени на 0,3-0,5 см. Взявши його у зморшку, інструментом шляхом дисекції мобілізують верхню, задню і нижню стінки вени. Оскільки задня стінка буває втягнутою у рубцевий процес, її обережно виділяють, для чого перикард розсікають над браншами дисектора, лише переконавшись, що на них відсутня венозна стінка. Дисекційними рухами поступово розширюють канал позаду легеневої вени і, відповідним чином перев'язавши, з прошиванням її пересікають. Тільки після цього створюється достатній доступ до бронха у ретроперикардіальній клітковині. Нерідко виникає необхідність у пересіканні обох згаданих судин для створення достатньо широкого доступу не лише до бронха, але й до нижнього відділу трахеї. Це дає можливість вільніше маніпулювати по всій довжині лівого бронха. Його мобілізують аж до біфуркації трахеї. Не слід забувати, що періодично необхідно послаблювати ранорозширювач на серці для відновлення у його стінці кровообігу. Під бронх підводять катетер, виводять його у рану і одним із методів обробляють і пересікають. Периферичну частину кукси видаляють, куксу бронха обробляють розчином йоду і в рану засипають сухі антибіотики, прикривають стінкою перикарда, межистінальною клітковиною чи куксою судини. У глибині рани пересікають гілки блукаючого нерва, перевіряють шов бронха на герметичність шляхом підтягування у трахею з підвищенням тиску в інкубаційній трубці. Проводять ґрунтовний гемостаз, рідкими швами зашивають задню стінку перикарда, у його порожнину вводять розчин антибіотиків і накладають рідкі шви на передню стінку серцевої сорочки. Дренують переднє межистіння і пошарово зашивають рану.
Можливі операційні ускладнення
Технічні труднощі під час операції, пов'язані з патологічними змінами у порожнині перикарда (різні форми перикардиту, зміщення серця, магістральних судин) та у ретроперикардіальному просторі (зміщення трахеї і її біфуркації та кукси головного бронха), можуть ускладнитись порушенням цілості плевральної порожними контрлатеральної легені, магістральних судин, аритмією серцевих скорочень, перекриттям інтубаційної трубки та ін. Зміщення серця, аорти і порожнистої вени, крім аритмії, може призвести до зупинки серця. Не слід у ході операції сильно перетискати верхню порожнисту вену, бо це небезпечно переповненням судин головного мозку. Перетискання аорти чи легеневої артерії єдиної легені може викликати значні гемодинамічні порушення. При виділенні з рубців легеневих судин слід остерігатись їх пошкоджень через можливу профузну кровотечу. Тому найкраще розпочинати мобілізацію судин, взявши їх на турнікети, що навіть при пошкодженні буде гарантом від профузної кровотечі з легеневих судин. Досить небезпечною є кровотеча внаслідок сповзання лігатури або недостатності механічного шва однієї з легеневих судин. Складність даної ситуації полягає в тому, що розсічені судинні кукси ховаються під дугою аорти або верхньою порожнистою веною.
Післяопераційні ускладнення
В ранньому післяопераційному періоді (перші 14 днів) може спостерігатися ДВС-синдром, гостра серцево-легенева недостатність, спонтанний пневмоторакс, запалення єдиної легені, арозивна кровотеча, межистініт, перикардит.У більш віддалені терміни може спостерігатись реканалізація бронхіальної нориці, загострення туберкульозного процесу в єдиній легені, остеомієліт груднини.
Немає коментарів :
Дописати коментар