Гострий панкреатит:тактика операційного лікування

Анотація: покази до операційного лікування гострого панкреатиту, тактика операційного лікування та деякі особливості техніки

Покази до операційного лікування панкреатиту

Показанням до операції при гострому некротичному панкреатиті є гострий холецистит, жовтяни­ця, розлитий серозно-геморагічний і геморагічний перитоніт, виражена ендогенна інтоксикація, що не піддається консервативному лікуванню.

Тактика операційного лікування та деякі особливості техніки

Якщо жовтяниця викликана стисканням холедоха збільше­ною голівкою підшлункової залози, то для її ліквідації достатньо накладання холецистостоми. При набряку довкола залози слід розсікати очеревину по її верхньому і нижньому контуру. Від залози відділяється заочеревинна клітковина і повністю вида­ляється рідина із заочеревинного простору. При значному набряку в правій половині заочеревинного простору при голівчастому панкреатиті необхідно відділяти печінковий кут товстої кишки від шлунка і дванадцятипалої кишки і надсікати очеревину по зовнішньому краю дванадцятипалої кишки і низхідного відділу товстого кишечника з подальшою мобілізацією цих кишок у медіальний бік. Якщо такі аміни виявлені в лівій половині заочеревинного простору, що пов'язано з хвостовим панкреонекрозом, то цей простір розкривають довкола хво­ста і тіла залози, селезінковий кут ободової кишки відділяють від шлунка й опускають донизу. Розсі­кають очеревину по зовнішньому краю ободової кишки, що також мобілізується в медіальний бік. Видаляють всю рідину із заочеревинного простору. В тих випадках, коли є набряк підшлункової залози шоколадного кольору і значна зсіла гематома довкола її паренхіми, чепцеву сумку дренують способом "частоколу". Кінці там­понів разом із трубками вкладають по нижньому і верхнь­ому краях залози, де широко розкрита заочеревинна клітковина. Такий частокіл вкладається і над передньою поверхнею залози. Всі вони виводяться через широке вікно шлунково-ободової зв'язки і серединну рану назовні. Іноді рану розширюють у поперечному напрямку для запобігання стисканню дренажів. У зв'язку з цим фаза розплавлення і секвестрації в умовах гнійної інфекції й оптимального дренування протікає швидше і перша пе­рев'язка може бути виконаною на 5-7-й день після опе­рації у вигляді простої зміни дренажів. Рання некректомія здійснюється не раніше 10-го дня. До цього часу встига­ють затромбуватись судини на межі змертвілих секвестрів і живої тканини залози. Слід зазначити, що раннє розкри­вання заочеревинного простору і видалення геморагічного ексудату зменшує ступінь ендогенної інтоксикації і попе­реджує утворення чорних секвестрів заочеревинної клітко­вини.

При інфільтративному гострому панкреатиті проводиться консервативне лікування. Лише при виникненні ерозивної крово­течі в товщу інфільтрату виконують термінову операцію з розкриттям порожнини розпаду, некрсеквестректомією з подальшою зупинкою кровотечі та широкою тампонадою і дренуванням порожнини. Якщо з'являються ознаки нагноєння в період початкового розплавлення некротичних вогнищ у залозі і заочеревинній клітковині на 5-7-й день і пізніше від початку захворювання і чепцева сумка ще не зарощена, а в ній помітний шоколадний випіт з порушен­ням у деяких місцях цілості очеревини, то виконується ревізія на предмет геморагічного пропотівання заочеревнн­ної клітковини. З цією метою по лівому або правому бо­кових каналах, зовнішньому краю дванадцятипалої киш­ки, а також між шлунком і печінковим або селезінковим кутами ободової кишки, де наявна геморагічна інфільтра­ція, розкривають заочеревинний простір. Це здійснюєть­ся по верхньому і нижньому контурах залози, а також по правому чи лівому бокових каналах. Із заочеревинного простору видаляється мутна темно-коричневого кольору рідина. Якщо просочування відбувається між шлунком і печінковим кутом ободової кишки, то вона відсікається від шлунка і передньої поверхні дванадцятипалої кишки. Ідентично чинять і зліва. Чорні частини заочеревинної клітковини можна видаляти вже на 10-й день - рання некректомія. При цьому змертвілі тканини тупим шляхом легко відділяються від підлеглих життєздатних. При голівчастому геморагічному панкреонекрозі серединний розріз розширюють вправо, при хвостовому - вліво. В тих випадках, коли є значне ураження заочеревинної клітковини, ззаду і досередини від висхідного або низхідного відділів ободової кишки виконують додатковий косий розріз у поперековій ділянці. Чергові етапи некрсеквестректомії виконуються через кожні 7-10 днів. Якщо операція здійснюється пізніше 14-21 дня від початку захворювання, то доступ утруднюється. До цього часу шлунково-ободова зв'язка вже інфільтрована і потовщена, а чепцева сумка зарошена, хоч у її просвіті ще немає гною, зате в зонах гнійно-некротичних вогнищ визначається симптом флюктуації. Тому над цими місцями розсікається очеревина, розкривається порожнина і виділяються гнійні секвестри. Порожнини промивають антисептиками, дренують і широко тампонують. Часто інфільтрати з заочеревинним гнійно-некротичним вогнищем пальпуються в боковому каналі і здухвинній ділянці зліва або справа, симулюючи злоякісну пухлину товстої кишки. Для розкриття таких вогнищ виконують косий розріз у поперековій ділянці, іноді навіть із резекцією ХІ-ХІІ ребер.

Термінове хірургічне втручання при гострому панкреатиті показано при "гострому животі", коли він не викликає сумнівів, але помітне наростання ознак панкреонекрозу і перитоніту (при неефективній консервативній терапії, якщо в клінічній картині переважають симптоми деструктивного холециститу з ознаками наростаючого перитоніту й інтоксикації). Відомо, що при жировому панкреонекрозі залоза завжди набрякла, ущільнена і покрита плямами, бляшками сірувато-білого кольору, вогнищами стеатонекрозу. Такі "стеаринові" бляшки можуть бути знайдені і в інших місцях на чепці, очеревині. На відміну від геморагічного і змішаного панкреонекрозу, що взаємно обтяжують один одного, жировий (коагуляційний) некроз - більш сприятливий вид деструкції, оскільки навіть при приєднанні інфекції він рідше супроводжується секвестрацією.

Ускладнення нагноєнням є вторинним, як результат розплавлення вогнищ некрозу, і завжди су­проводжується парапанкреатитом і абсцедуванням чепцевої сумки. Секвестректомію в таких ви­падках виконують, виділяючи пальцем некротично змінені тканини підшлункової залози і частин­ки прилеглої змертвілої клітковини. Застосовують дренування чепцевої сумки і заочеревинного простору трубчастими дренажами. Своєчасний повноцінний відтік створюється дренуванням у пра­вому підребер'ї і в лівій поперековій ділянці з промиванням і постійною аспірацією вмісту з перитонеальною перфузією, оментопанкреатопексією - обгортанням передньої поверхні підшлункової залози пасмом великого чепця. Це сприяє відмежуванню процесу, поліпшенню кровопостачання підшлункової залози та пришвидшенню організації з подальшим інкапсулюванням некротизованих часточок. Така тактика показана при дрібних і поодиноких великовогнищевих формах жиро­вого панкреонекрозу. Якщо дана патологія ускладнюється перитонітом, тоді в черевну порожнину вводяться мікроіригатори і дренажі для проведення інфузійної терапії. Це забезпечує обмеження процесу на задній поверхні залози, а також зупиняє інфільтрацію і розплавлення у заочеревинному просторі. В таких випадках можна виконувати "абдомінізацію" підшлункової залози з мобілізацією задньої поверхні, куди проводиться великий чепець на ніжці, що по­вністю відгороджує підшлункову залозу від заочеревинної клітковини і запобігає надходженню туди ексудату. Дана тактика виправдана при жировому і змішаному панкреонекрозах ще до розвитку процесу секвестрації і розплавлення тканини залози. Якщо активне комплексне лікування виявляється неефективним, а некротичний процес швидко про­гресує, тоді необхідно виконувати радикальні операції у вигляді секвестректомії і резекції підшлункової залози.

Секвестректомію виконують шляхом видалення змертвілих підшлункової залози з проведенням ділянок залози в межах некротизованих тканин тупим шляхом у позапідшлунковий простір з подальшим дренуванням цієї зони. Видалення змертвілих ділянок великого чепця залози в межах здорових тканин проводиться паралельно з гемостазом і надійним дренуванням цієї зони.

Блискавичний характер протікання геморагічного панкреонекрозу з приєднанням поліорганної не­достатності не завжди дозволяє здійснити адекватний об'єм операції. В таких випадках першим етапом хірургічного лікування є мобілізація підшлункової залози від заочеревинної клітковини і дре­нування ложа залози та чепцевої сумки для здійснення регіонарного лаважу з активною аспірацією. Видалення частини залози з поперечним пересіканням у межах життєздатних тканин у вигляді корпорокаудальної резекції, як правило, поєднується з видаленням селезінки, оскільки в таких запущених випадках нерідко наявний тромбоз селезінкової вени. Змертв­іла залоза при цьому легко мобілізується тупим шляхом, оскільки дрібні судини, що кровопостачають залозу, тромбуються. Особливо слід бути обережним при маніпулюванні на селезінковій вені, щоб не допустити відриву і проскакування тромба у ворітну вену. Якщо ж виникає дане ускладнення, то виконують емболектомію. Такі операції завжди закінчуються декомпресією жовчовивідних шляхів — холецистектомією, з зовнішнім дренуванням холедоха. При гнійних ускладненнях у виг­ляді апостематозного гнійного панкреатиту, абсцесів залози, малого чепця, заочеревинної флегмони розкривають гнійники, проводять санацію і дренування.

Дане відео показує лапароскопічну субтотальну панкреатектомію.