Операції при холедохолітіазі

Анотація: опис техніки супрадуоденальної холетомії і внутрішнього дренування, холедохоєюностомії. Поняття папілосфінктеротомії і папілосфінктеропластики.

Супрадуоденальна холедохотомія

Супрадуоденальна холедохотомія - в поздовжньому напрямку розсікають очеревину над стінкою загальної жовчної протоки. Мобілізують її в супрадуоденальному відділі і розсікають у поздовжньому напрямку, не доходячи до стінки дванадцятипалої кишки. Краї рани протоки беруть на тримачі, відсмоктують жовч і видаляють камені, що вільно лежать, шляхом витискання в рану або ложечкою. Проштовхувати каміння в дванадцятипалу кишку зондом не слід, щоб не по­шкодити ретродуоденальну частину холедоха. Оптимальним є видалення камінців із термінального відділу холедоха або його ампулярної частини з допомогою зонда Фогарті, який проводять у дванад­цятипалу кишку, розширюють новокаїном і, потягуючи на себе, видаляють із протоки всі камінці. Якщо камінь щільно прилягає до стінок, у просвіт протоки вводять гумову рурку, з'єднану з відсмоктувачем, і, підштовхуючи камінь пальцем, через стінку протоки поступово виводять його у рану. Таким чином видаляють і густу замазку, поєднуючи даний прийом з постійним проми­ванням. Зашивають рану протоки однорядним обвивним швом атравматичною голкою. Через міхурову протоку проводять розвантажувальний дренаж за Холстедом-Піковським, який фіксують на протоці кетгутовим швом із прошиванням за краї стінки протоки.

Внутрішнє дренування

Способи дренування холедоха:
а - по Керу; б - по Стерлінгу; в - по Вишневському; г - по Кателю.   

Супрадуоденальний холедоходуоденоанастомоз - найчастіше виконуваний варіант такого дре­нування. Він застосовується при наявності множинних дрібних камінців або замазкоподібних мас у протоках, супутньому холангіті та індуративному панкреатиті зі значним розширенням холедоха, а також при поширеному стенозі термінального відділу холедоха, що не піддаються ліквідації шляхом папілосфінктеротомії. Таку операцію можна виконувати навіть у хворих з підвищеним операційним ризиком (похилий вік, важкі супутні захворювання). Перевагами цього методу є адекватна декомпре­сія жовчовивідних шляхів, вільне відходження камінців і замазкоподібних мас, збереження пасажу жовчі в дванадцятипалу кишку та відносна простота виконання. Незважаючи на це, даний метод має певні недоліки: виключення функції великого дуоденального сосочка, відсутність затульного механізму, безперервне жовчовідведення, утворення ретродуоденального сліпого мішка, який сприяє розвитку холангіту і панкреатиту через відсутність в анастомозі клапанного механізму Не слід забува ти про передопераційний дуоденостаз, який є абсолютним протипоказанням до холедоходуодетомії і причиною розвитку після операції холангіту. Анастомоз не повинен перевищувати в діаметрі 3-4 см. Розріз на кишці здійснюють строго в поперечному напрямку в бульварному відділі нижче сфінктера Капанджі з метою попередження закидання дуоденального вмісту в холедох і шлунок. Анастомоз накладають однорядним швом з подальшим дренуванням підпечінкового простору.

Холедохоєюностомія

Холедохоєюностомія виконується при явищах дуоденостазу або наявності рубцевих змін у стінці дванадцятипалої кишки (виразкова деформація, запальна інфільтрація). Більш поширеною є методика виконання анастомозу на кишковій петлі з Браунівським міжкишковим анастомозом. Стінку холедоха розсікають поздовжньо, а кишки - в поперечному напрямку, анастомоз виконують однорядним швом.

Операції на великому дуоденальному сосочку

Операції на великому дуоденальному сосочку зводяться до розсікання його стінки. Якщо краї розрізу стінки загальної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки після розсікання зшивають - це папілосфінктеропластика. Коли ж після розсікання швів не накладають - це папілосфінктеротомія. Вона буває обмеженою (довжина розрізу 5 мм), субтотальною (15 мм) і тоталь­ною (20-25 мм). Операцію починають із мобілізації дванадцятипалої кишки за Кохером. Наступ­ним етапом операції є супрадуоденальна холедохотомія, через яку вводять зонд для визначення розташування дуоденального сосочка. Дуоденотомію виконують дещо дистальніше пропальпованого кінця зонда або вклиненого каменя в поперечному чи поздовжньому напрямку, можна під брижею поперечно-ободової кишки довжиною в 3-4 см. Сосок розсікають нарівні 11 години,щоб не пошкодити Вірсунгової протоки. Якщо при папілотомії шви можна і не накладати, то при папілосфінктеротомії зшивають слизову оболонку холедоха зі слизовою дванадцятипалої кишки - виконують сфінктеропластику. Зашивають отвір у кишці холедоха, можна дренувати холедох че­рез міхурову протоку для попередження панкреатиту.
У складних випадках, коли є множинний холедохолітіаз зі стенозом дуоденального сосочка, що супро­воджується атонією холедоха з явищами хронічного панкреатиту, виконують подвійне внутрішнє дрену­вання - накладають супрадуоденальний холедоходуоденоанастомоз і проводять відповідне втручання на великому дуоденальному сосочку, за винятком випадків з наявністю дуоденостазу, значного звуження на відстані більше 2 см, термінального відділу холедоха та при панкреатитах.