Кровоточива виразка шлунка і дванадцятипалої кишки: деякі особливості операційного лікування

Анотація: деякі особливості хірургічної тактики при кровотечі з пептичних виразок. Реконструкція гастродуоденальної зони при кровоточивій виразці.

У зв'язку з особливостя­ми етіопатогенезу і морфології принципи хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки суттєво відрізняються від тактики при виразці шлунка не лише в планових хворих, але й при ускладненні кровотечею.

Кровотечі з пептичних виразок

Накладення гастроентероанастомозу

При кровотечах із пептичних виразок шлунка надії на успіх більше тоді, коли операція виконана раніше. Вона полягає у видаленні джерела кровотечі, що дося­гається реконструктивною резекцією шлунка й анастомозу при пептичних виразках після гастроентероанастомозу. При пептичних виразках після резекції шлунка - супроводжуються додатковою резек­цією кукси шлунка й анастомозу. Якщо дозволяють технічні умови і стан хворого, надзвичайно важ­ливо доповнити операцію двобічною піддіафрагмальною стовбуровою ваготомією, особливо у хворих з вираженим пептичним фактором шлункового соку. Техніка операції така ж, як при неускладнених пептичних виразках.

Реконструктивні операції при кровоточивих пептичних виразках

Якщо раніше було накладе­но задній гастроентероанастомоз, то перший етап операції полягає в мобілізації шлунка по великій кривизні з обох боків від анастомозу і виділення його з вікна в брижі поперечно-ободової кишки. Це втручання необхідно виконувати обережно, щоб не пошкодити середню товстокишкову арте­рію, що нерідко втягується у виразковий інфільтрат. У зв'язку з цим слід триматися близько до стінок анастомозу і контролювати пульсацію брижових судин. Пошкодження товстокишкової ар­терії вимагає накладання судинного анастомозу або резекції поперечноободової кишки, що значно ускладнює операцію, а своєю травматичністю погіршує прогноз. У хворих з пептичними виразка­ми на місці гастроентероанастомозу найзручніше обмежитись консервативним методом зупинки кровотечі в поєднанні з черезплевральною наддіафрагмальною стовбуровою ваготомією. Це доц­ільно в тих випадках, коли в силу певних причин реконструктивна операція на шлунка не показа­на: похилий вік, захворювання серцево-судинної системи. Надійно виконана повна ваготомія веде до різкого зниження кислотності шлункового соку, припинення болю і створює всі умови для заго­ювання пептичної виразки. Для цього обов'язковою є задовільна функція анастомозу, що встанов­люється рентгенологічно.

Субтотальна резекція шлунку за Бальфуром

При кровоточивій виразці анастомозу, що розвинулась після резекції шлунка за методом Більрота II, досить поширеною є повторна резекція кукси шлунка разом з анастомозом і виразкою. Методика операції міняється залежно від виду анастомозу. При задньому він мобілізується в мезоколон разом з брижею тонкої кишки, обидва коліна тонкої кишки пересікають, а анастомоз із виразкою залишаєть­ся зв'язаним лише зі шлунком. Безперервність тонкої кишки відновлюється шляхом ентероентероанастомозу кінець у кінець. Потім куксу шлунка мобілізують і проводять ререзекцію разом з анасто­мозом. Під кінець куксу шлунка анастомозують із кишкою на короткій петлі за Фінстерером. Виконувати анастомоз на довгій петлі з Браунівським анастомозом патофізіологічно менш виправдано, оскільки в таких випадках нерідко розвиваються пептичні виразки внаслідок відсутності нейтралізації шлункового соку дуоденальним вмістом у ділянці гастроентероанастомозу.
Особливо складними є реконструктивні операції при пептичних виразках шлунка і дванадцятипалої кишки, які розвинулись після резекції шлунка з короткою привідною петлею. У таких випадках розсікається Трейтцева зв'язка для до­даткової мобілізації і подовження привідної петлі. Якщо раніше була виконана резекція шлунка за методом Більрота II в модифікації Бальфура, шлунок резекують і накладають анастомоз за Фінстерером на короткій петлі. Якщо дозволяє кукса шлунка, то після видалення ана­стомозу найчастіше мобілізують куксу дванадцятипалої кишки для накладання терміно-латерального анастомозу з метою редуоденізації.