Операційні втручання на хребті

Анотація: проведення поперекової пункції, особливості виконання ламінектомії. Загальні особливості операційного видалення пухлин хребта. Видалення гриж хребта.

Поперекова пункція

Хворого вкладають на бік із зігнутими в колінах і кульшових суглобах нижніми кінцівками з максимально наближеною до колін головою. В сидячому положенні максимально згинають спину. Місцеву анестезію виконують 0,5% розчином новокаїну. Прокол здійснюють у проміжку між L3 - L4 хребцями, голку при цьому вводять посередині відстані між остевими відростками в сагі­тальній площині дещо косо знизу вгору з урахуванням нахилу остевих відростків. Таким чином, голка проходить через шкіру, клітковину, зв'язки над і між остевими відростками, жовту зв'язку і тверду та павутинну оболонки спинного мозку на глибину 4-7 см.

Головним орієнтиром залишаєть­ся відчуття, оскільки при проходженні голки через жовту зв'язку і тверду мозкову оболонку виникає відчуття пружного опору, після чого в субарахноїдальному просторі її поступальний рух стає вільним. Виймають мандрен, вслід за яким виходить спинномозкова рідина. Якщо рідини немає, тоді зміню­ють напрям голки, просуваючи її на кілька міліметрів вперед або назад. Коли в рідині є домішки крові, її збирають у пробірки, якщо кількість крові починає зменшуватись, то це свідчить про по­шкодження судин. Збільшення кількості крові свідчить про підоболонкову кровотечу. В такому ви­падку прокол слід повторити на один хребець вище або нижче. Вкінці голку виймають.

Розкриття хребтового каналу (laminectomia)

При допомозі резекції остевих відростків і дуг відповід­них хребців відкривається спинномозковий канал з метою ліквідації причини стискання спинного мозку. Доступ прово­дять, зважаючи на місце травми чи захворювання, згідно з да­ними рентгенологічного чи комп'ютерно-томографічного об­стеження. Довжина розрізу повинна відповідати одному хреб­цю вище і нижче місця пошкодження. Розріз проводять до вер­хівок остевих відростків, потім відшаровують м'язи. Скелетовані остюкові відростки в основі перекушу­ють кусачками Лістона і видаляють разом із зв'язками, распатором скелетують дуги хребців і кусачками видаляють їх до суглобових відростків, обережно, щоб не травмувати твер­дої мозкової оболонки і спинного мозку. Покриту клітковиною і венозними сплетіннями тверду мозкову оболонку очищають від них, оскільки їх пошкодження небезпечне повітряною ем­болією через кава-кавальні анастомози. Оголену тверду обо­лонку трохи піднімають пінцетом і розтинають ножицями по середній лінії на невеликій відстані, остерігаючись пошкоджен­ня павутинної оболонки. В зроблений отвір вводять жолобува­тий зонд і по ньому розтинають тверду мозкову оболонку, тро­хи не доходячи до верхнього і нижнього країв рани. Оболонку розводять прошитими лігатурами і в рану зразу ж виступає спинний мозок з корінцями. Наступним етапом операції є ліквідація причини стискання спинного моз­ку (видалення гематоми, кісткових відламків чи пухлини). Якщо при огляді підоболонкового просто­ру стороннє тіло і кісткові відломки не виявляються, то при легкій пальпації їх можна знайти в речо­вині спинного мозку. Коли для доступу до стороннього тіла виникає необхідність у розсіканні спинно­го мозку, то його розсікають вздовж, остерігаючись пошкодження провідних шляхів. Тому розріз повинен проходити між пучками Голля по борознах посередині спинного мозку. При пошкодженні кінського хвоста, особливо рухових корінців, їх обов'язково слід зшивати.

При спінальних арахноїдитах після обережного розкриття дурального мішка від нього ніжно відшаровують павутинну оболонку, яку надрізають у поздовжньому напрямку, й обережно відшаро­вують від спинного мозку та його корінців таким чином, щоб не пошкодити при цьому розвинену сітку тонких судин, що покривають задню поверхню спинного мозку і корінців. Цю процедуру про­довжують вверх і вниз до тих пір, доки не почне витікати спинномозкова рідина, що свідчить про досягнення прохідних відділів субарахноїдального простору. При наявності арахноїдальних кист,їх розкривають і виконують згаданий менінго-мієлоліз вверх і вниз до незмінених відділів мозку для відновлення прохідності субарахноїдального простору і вільного розподілу спинномозкової рідини.

Видалення пухлин спинного мозку

Екстрадуральні пухлини обережно мобілізують з верхнього і нижнього полюсів та вільного найбільш доступного краю з довколишніх зрощень разом із фіброзно-переродженою епідуральною клітковиною і твердою мозковою оболонкою при допомозі жолобкуватого зонда, лопатки і шпателя. При видаленні пухлин, що мають форму пісочного годинника, спочатку видаляють ту її частину, що розташована в хребетному каналі і стискає спинний мозок, після чого виймають перешийок і екстравертебральну частину пухлини.

Видалення субдуральних екстрамедулярних пухлин розпочинають із знаходження місця з відсутньою пульсацією при допомозі субдурального зондування і цим уточнюють локалізацію пух­лини. її звільняють від злук і потовщеної павутинної оболонки, ніжних злук із спинним мозком, задніх корінців, венозних сплетінь.

Пухлини кінського хвоста вимагають значної уваги і терпіння, оскільки в них нерідко залиша­ються замурованими численні корінці, які часто доводиться пересікати з подальшим відновленням їхньої цілісності через накладання швів.

Видалення інтрамедулярних пухлин при їх відмежуванні від оточуючої мозкової тканини здійснюють тонким ножем, розсікаючи в поздовжньому напрямку поміж волокнами мозкову речо­вину. Двома лопатками розводять краї розрізу і звільняють пухлину від мозкової тканини. Її видаля­ють єдиним блоком або шляхом шматкування в залежності від розмірів. Проводять ґрунтовний гемостаз і зашивають тверду оболонку атравматичною голкою. Закінчують операцію пошаровим за­шиванням рани, дефекти твердої мозкової оболонки можна ліквідувати при допомозі латки з широ­кої фасції стегна, фібринної плівки. На м'які тканини накладають 4 поверхи швів.

Спинномозкова грижа

Випадіння через дефект у хребтовому стовпі елементів хребтового каналу (оболонки спинного мозку менінгоцеле), корінців спинного мозку, прирощених до грижового мішка. Спинномозкова грижа може утво­рюватись за рахунок розширення центрального спинномозкового каналу, наповненого спинномозковою рідиною (мієлоцистоцеле). В кожному випадку порожнина такої кили заповнена спинномозковою ріди­ною і з'єднується з субарахноїдальним простором інших відділів хребетного каналу. Грижа розміщується в попереково-грудному чи попереково-крижовому відділі по середній лінії. Операція при даній патології зводиться до мобілізації грижового мішка і його ніжки з довколишніх тканин. Мішок при цьому розтина­ють і проводять його ревізію, а коли в його порожнині знаходяться корінці спинного мозку, їх виділяють і занурюють у спинномозковий канал. Сам мішок відсікають і зашивають тверду мозкову оболонку. Щілину в дугах хребців закривають м'язо-фасціальною пластинкою з довколишніх тканин. Розвернувши грижовий мішок на 180°, пришивають над кістковим дефектом для попередження рецидиву грижі.