Деякі особливості лікування защемленої грижі

Анотація: варіанти защемлень і динамічне спостереження за ними. Особливості лікування защемленої грижі у дітей.

Варіанти лікування защемленої грижі

Защемлена кила піддягає терміновому хірургічному лікуванню не залежно від терміну, виду і локалізації, за винятком хворих, що знаходяться в надзвичайно важкому стані, якщо з моменту защемлення минуло не менше двох годин і операція пов'язана зі значним ризиком. Можна спробувати таку килу вправити. У дітей, де защемлювальне кільце більш еластичне і рідше настають деструктивні зміни в защем­леному органі, допускається вправлення після введення спазмолітиків і знеболюючих, випорожнен­ня сечового міхура, промивання шлунка, очисної клізми і гарячої ванни. В разі неефективності таких заходів, хворих оперують. При спонтанному вправленні кили хворих госпіталізують і спостерігають за станом черевної порожнини. Якщо підвищується температура тіла, посилюються болі в животі, з'являються ознаки інтоксикації, а тим більше перитоніту, виконують екстрену лапаротомію або лапароскопію. Після розкриття килового мішка хірург фіксує защемлений орган, щоб запобігти його вислизанню в черевну порожнину, в протилежному випадку виконують герніолапаротомію. Розсіка­ють защемлювальне кільце, пам'ятаючи про ретроградне защемлення, виймають третю петлю, оці­нюють ступінь її життєздатності за відновленням рожевого кольору, перистальтики, пульсації судин брижі та відсутністю венозного тромбозу. Резекцію виконують на 10-15 см відвідного відрізка і 20-30 см привідного відділу, виходячи з того, що в стінці кишки перш за все потерпає слизова оболонка.

Защемлені пахвинні кили складають 50-58% від загальної кількості защемлених вентральних кил. Не змінюється відсоток ускладнень і летальності, що тісно пов'язано із переважанням серед хворих людей похилого віку, пізнім зверненням і госпіталізацією, відмовою від ранньої госпіталізації, пере­оцінкою життєздатності кишки, недостатнім об'ємом резекції, не досить інтенсивною терапією в післяопераційному періоді. Достовірно зібраний анамнез і ґрунтовний огляд хворого дозволяють поставити вірний діагноз.
Пахвинна кила защемлюється в зовнішньому отворі пахвинного каналу. Защемлення у внутріш­ньому отворі буває рідко і має характер Ріхтерівського. Тому при зовнішньому огляді використову­ють пальцеве обстеження пахвинного каналу. При цьому значну допомогу в діагностиці надає симп­том посилення гострого ріжучого болю в пахвинному каналі і килових воротах під час підняття вверх витягненої на боці защемлення ноги внаслідок скорочення сухожилків і м'язів, що оточують килові ворота і стискання защемленого органа.

При вправимій килі, носієм якої є хворий протягом тривалого часу, болі турбують його досить часто, тому на такому фоні поставити діагноз не завжди просто; правда, у таких хворих завжди відсутні ознаки непрохідності. Стан їх задовільний, відсутнє напруження грижового випинання, але при сум­нівах хворого слід оперувати.

Збільшений запалений лімфовузол - болючий, малорухомий, має чіткі межі і рідко фіксований до тканин. Клініка запалення наростає повільно, відсутні ознаки кишкової непрохідності при наявності запального вогнища, вхідних воріт для інфекції.
Метастатична пухлина в пахвинні лімфовузли має щільну консистенцію, неболюча на фоні ка­хексії і первинного пухлинного вогнища. Якщо виникають труднощі при діагностиці пахвинних і стегнових кил, то при уважному огляді встановлюють, що стегнова кила проходить з-під пахвинної зв'язки при вільному зовнішньому отворі пахвинного каналу.
Несправжнє защемлення нерідко стає причиною похибки через підвищення внутрішньочеревного тиску на ґрунті перитоніту, пухлинного процесу, асциту. При розкритті килового мішка виникає небезпека інфікування операційної рани. При видаленні "килової води", санації порожнини грижового мішка та огляді вмісту фіксують орган і розсікають защемлювальне кільце. При рубцевих звуженнях або зрощеннях виконують резекцію кишки із герніолапаротомного доступу з розсіканням задньої стінки пахвинного каналу із розволокненням внутрішнього косого і поперечного м'язів. Такий дос­туп є досить широким і дозволяє без утруднень вивести необхідний відділ кишечника.
Серединний доступ виконується при вираженому злуковому процесі в черевній порожнині, що перешкоджає маніпуляціям на кишці; якщо виникає необхідність у резекції термінального відділу здухвинної кишки з накладанням ілео-трансверзоанастомозу, а також при флегмоні грижового мішка, коли спочатку виконують абдомінальний етап операції, а потім килорозтинання з видаленням гною і некротично змінених кишкових петель через грижовий мішок. Після зашивання лапаротомного роз­різу рану тампонують і дренують, застосовуючи місцеве і загальне протизапальне лікування. При важкому стані хворого перший етап операції може бути закінчений накладанням міжкишкового анас­томозу, але з обов'язковими додатковими розрізами в каловій флегмоні. В надзвичайно важких ви­падках, коли протипоказана лапаротомія, обмежуються розкриттям мішка і кишкової петлі з розрахунком на подальше формування кишкової нориці. Крім того, грижерозтинання показано у випадках розлитого перитоніту з явищами кишкової непрохідності. При невеликих грижах киловий мішок висікають повністю, зате така маніпуляція не бажана при великих килах у осіб похилого віку з супут­ньою патологією і в дітей. Після перев'язування і пересікання килового мішка його шийку змазують спиртом для зрощення очеревинних листків.

Особливості лікування защемленої грижі у дітей

У дітей раннього віку при защемлених пахвинних килах, на відміну від дорослих, протягом 12-и годин проводять консервативне лікування у зв'язку з можливим самовправленням кили. Оскільки такі кили нерідко супроводжуються ГРЗ, діатезом, кишковими інфекціями, дитині вводять спазмо­літики і знеболюючі засоби. На 10-15 хвилин призначають теплу ванну і вкладають дитину в поло­ження з піднятим тазовим кінцем, у такому положенні кила вправляється самостійно. Якщо протя­гом години вона не вправляється, дитину оперують. Консервативне лікування протипоказано при защемленні більше 12-и годин, запальних змінах шкірних покривів у ділянці кили, а також при за­щемленні кили у дівчат, де вмістом кили можуть бути ротовані додатки матки, схильні до швидкого змертвіння. Пластику виконують за Ру без розсікання передньої стінки пахвинного каналу.