Хірургічні доступи до органів грудної порожнини

Анотація: короткий опис хірургічних доступів до грудної порожнини.

Основною метою торакотомії є забезпечення оптимального доступу до органів плевральної по­рожнини і межистіння та можливості вільних дій при виконанні операції і подоланні непередбаче­них ситуацій. Доступ вибирається залежно від характеру і локалізації патологічного процесу та зап­ланованої операції із урахуванням особливостей та можливих ускладнень і технічних труднощів.
Класичними є передньо- і задньо-боковий доступи.

Торакотомія: а-передньо-бокова;
б-задньо-бокова; в-бокова. 

Передньо-боковий доступ. Хворий лежить на здоровому боці під кутом у 45 градусів. Розріз шкіри здійснюють у IV міжребер'ї від парастернальної до задньої пахвової лінії, обходячи знизу молочну залозу і великий грудний м'яз. Акуратно розсікають міжреберні м'язи до парієтальної плев­ри. Після додаткового обкладання рани гострим скальпелем розсікають плевру, не доходячи на 2 см до краю груднини (щоб не пошкодити внутрішню грудну артерію), а тоді довгими ножицями при відтягнутих м'язах підлопаткового простору і спини максимально назад пересікають міжреберні м'язи. Переконавшись у відсутності зрощень між плевральними листками, обкладають рану і гвинтовим ранорозширювачем поступово, на фоні міорелаксантів розводять ребра.

Задньо-боковий доступ. Хворий лежить на животі, розріз починають на рівні остьових відростків TIII – ТIV грудних хребців по біляхребетній лінії до кута лопатки, який огинають і продовжують розріз по VI або VII міжребер'ї та закінчують на рівні середньої пахвової лінії. Цей розріз, розроблений ще у 1947 році Iselin і Overtholt, є надзвичайно травматичним та деформує грудну клітку післяопераційними рубцями від пересікання трапецієподібного, ромбоподібного, довгого м'яза спини та ін. Він є максимально незручним для хірур­га і створює труднощі для анестезіолога.
Поздовжня стернотомія здійснюється розрізом від вирізки груднини до мечоподібного відростка. У яремній вирізці розсікають шкіру, підшкірний м'яз і поверхневу фасцію, чим забезпечується доступ у загрудинний простір. Висікають мечеподібний відросток і вказівними пальцями зверху і знизу мобілізують загруднинний простір, а закінчують формування тунелю спеціальним пристроєм з товстим наконечником, до якого прикріплю­ють пилу Джіглі. Нею вздовж перепилюють груднину. Кровоточиві місця груднини замащують стерильним вос­ком. Зашивають рану при допомозі односкобкового зши­ваючого пристрою або дротом чи капроновими нитками.
Торакофренолапаротомія створює широкий доступ до органів, розміщених у верхньому поверсі живота під склепінням діафрагми, особливо коли є наявні пошко­дження органів, що мають відношення до обох дуплин (грудної і черевної). Він застосовується при операціях на стравоході, кардіальному відділі шлунка, аорті, при ве­ликих пухлинах печінки, наднирників чи нирок, при вида­ленні гігантської селезінки у хворих з портальною гіпер­тензією, де наявні значні зрощення та виражена сітка ве­нозних анастомозів. Даний доступ забезпечує широку орі­єнтацію і необмежені операційні можливості. У хворого, що лежить на спині, верхньо-серединна чи верхньо-поперечна лапаротомія може бути продовженою у VII міжребер'я з пересіканням VIII реберного хряща. Коли передбачається операція на стравоході, то хво­рого вкладають на правий бік під кутом у 45 градусів по відношенню до стола. Розріз шкіри розпочинають з VII міжребер'я і продовжують на животі до білої лінії з пере­сіканням реберної дуги і прямого м'яза живота. Діафраг­му розсікають паралельно до грудної стінки на 8-10 см без пересікання діафрагмального нерва. При закритті рани цілість діафрагми відновлюють міцними швами у вигляді дуплікатури.