Гострий панкреатит: лікування медикаментами

Анотація:особливості медикаментозного лікування гострого панкреатиту. Переваги внутрішньоартеріального введення препаратів при гострому панкреатиті. Корекція супутніх розладів при панкреатиті та особливості терапії гнійних форм панкреатиту.

Різноманітність форм гострого панкреатиту, характер протікання, а також різний патогенез порушень в окремі періоди захворювання створюють значні труднощі і зумовлюють багатоплановість у лікувальній тактиці.

Принципи медикаментозного лікування

Активна терапевтична тактика на ранніх стадіях захворювання спрямована на при­пинення синдрому панкреатогенної токсемії та попередження гнійно-септичних ускладнень. Така послідовність дій, з одного боку, може стати кінцевим етапом лікування, а у випадку коли гострий панкреатит прогресує - методом передопераційної підготовки. В основі термінового лікувального комплексу є заходи з введен­ням спазмолітичних, знеболюючих препаратів, довенне введення новокаїну з гідрокортизоном, атро­піном, антигістамінними препаратами, регіонарна новокаїнова блокада, інгібітори протеаз. Прогресу­вання синдрому панкреатогенної токсемії, патобіохімічного синдрому, панкреостазу на рівні з появою біохімічних ознак панкреонекробіозу свідчать про прогресування захворювання. Це є показанням до проведення більш активних лікувальних заходів, спрямованих на ліквідацію патологічного процесу в залозі, панкреатогенної токсемії, корекцію патофізіологічних порушень мікроциркуляції крові і лімфи. Блокувати деструктивні явища в підшлунковій залозі і запобігти їм можна шляхом створення для неї фізіологічного спокою введенням інгібіторів протеаз і застосуванням цитостатиків. При цьому слід пам'ятати, що ефект від застосовуваної терапії найбільш виражений у перший період і перші дні друго­го періоду гострого панкреатиту. Лікування (тривалість та ефективність) значною мірою залежить від методів і шляхів введення препаратів, що застосовуються в зоні пошкодження залози.

Найбільш висока локальна концентрація ліків у хворих на гострий панкреатит забезпечується при селективному введенні препаратів, тобто в артерії, що кровопостачають підшлункову залозу і довколишні органи. Створення шляхом внутрішньоаортального введення в праву шлунково-чепцеву артерію високої концентрації інгібіторів протеаз, антибактеріальних препаратів у зоні запального процесу, ліків, що поліпшу­ють мікроциркуляцію, реологічні властивості крові та нормалізують процеси зсідання крові, значно прискорює блокування руйнівного процесу. Утворення комплексу інгібітор-фермент при рівних кілько­стях відбувається протягом 5 хвилин, а при надлишку інгібітора — протягом кількох секунд. Такий комплекс швидко виводиться з організму. Отже, лише ударні дози інгібітора (80000-160000 одиниць контрикалу, 150000-800000 од. трасилолу) забезпечують швидке зниження активності трипсину, калікреїн-кінінової, плазмінової і тромбінової систем крові. Високу концентрацію антиферментних препаратів у підшлунковій залозі і черевній порожнині можна створити при комбінованому введенні: довенно, внутрішньоартеріально, в черевну порожнину і заочеревинно (паранефральна блокада).

Це забезпечує блокування активного трипсиногену, інактивацію трипсину в периацинарному про­сторі, а також пряме придушення регіонарних процесів протеолізу, кініногенезу і фібринолізу. Ци­тостатики (5-фторурацил, фторафур) придушують екзокринну функцію підшлункової залози, діючи на синтез білка ацинарними клітинами. 5-фтору­рацил вводиться раз на добу в дозі 250-500 мг в 500 мл розчину Рінгер-Локка протягом 2-3 днів селективним внутрішньоартеріальним шляхом або по 5 мг/кг маси тіла з новокаїном у вигляді паранефральної блокади. Ліполітичну групу ферментів придушують циклофосфаном 1 мг/кг раз в день протягом 10-ти днів. Токсична дія сироватки крові при гострому панкреатиті проявляється порушенням мікроциркуляції в багатьох органах. Такі системні функціональні порушення виникають уже на початку захворювання. Ступінь їх важкості пропорційний ступеню токсемії, що розвивається вже в першому періоді захворю­вання. Попередити або розірвати таке коло можна своєчасним активним детоксикаційним лікуван­ням і перш за все поєднанням інфузійної терапії з керованою гемодилюцією і форсованим діурезом. Ефективним також слід вважати застосування ентеросорбентів, плазмофорезу, що знижує токсичність крові на 45-60%. Слід мати на увазі високу концентрацію токсичних речовин у ворітній вені, що набагато перевищує їх концентрацію в периферичному венозному руслі. При цьому у хворих зни­жується дезінтоксикаційна функція печінки. У результаті розвитку ДВЗ-синдрому в судинах підшлун­кової залози утворюються тромби, може тромбуватись і селезінкова вена. Зважаючи на те, що трасилол сприяє тромбоутворенню, у схему лікування слід включати гепарин. Якщо панкреонекроз розпо­чався, то малоефективними стають навіть великі дози протеаз. Крім того, функціональний спокій підшлункової залози посилюється аспірацією дуоденального вмісту назодуоденальним зондом, що зменшує гіпертонію в дванадцятипалій кишці і запобігає дуодено-панкреатичному рефлюксу. Попе­редження і компенсація порушень гомеостазу, виведення з організму токсичних продуктів здійснюється проведенням інтенсивної інфузійної терапії разом з білковими препаратами. Для поліпшення мікроцир­куляції в підшлунковій залозі хворим вводять реополіглюкін, компламін-тренталову суміш з гепарином по 1300 мл на добу.

Переваги внутрішньоартеріального введення ліків при гострому панкреатиті

Важкість стану хворого і всі наслідки захворювання залежать від кількості активованих ферментів і ступеня пошкодження тканин, які викликає гострий панкреатит. Лікування шляхом внутрішньоартеріальних інфузій характеризується простотою і малою травматичністю, можливістю комбінування препаратів з оцінкою ефективності в процесі терапії та забезпечує високу концентрацію і тривалий контакт ліків з патолог­ічним вогнищем. Це є серйоз­ним аргументом для застосування даного методу в невідкладній хірургії гострого панкреатиту. Лікувальна дія будь-якого лікарського препарату визначається дозою і концентрацією у вогнищі запалення.

Природно, що основним методом лікування є хірургічне втручання, але без достатньої антибакте­ріальної терапії воно не завжди успішне. При введенні в аорту 100 000 одиниць на кг маси тіла антибіотиків у вогнищі захворювання створюється підвищена їх концентрація, яка утримується про­тягом всього періоду лікування, майже не перевищуючи допустимих терапевтичних доз. У черевній порожнині антибіотик затримується на 10-12 годин, при цьому він довго не визначається в крові. Значне порушення окисно-відновних про­цесів в крові ворітної вени веде до функціональних і морфологічних порушень у печінці, які порівня­но швидко можна ліквідувати шляхом внутрішньоаортальної інфузії з нормалізацією гематокриту вже через добу після початку такої корекції. Приєднання до схеми лікування кортикостероїдів поси­лює протизапальний ефект і компенсує відносну адренокортикальну недостатність, допомагаючи організму подолати важкий стресовий стан. Поєднання такої терапії з внутрішньоумбілікальною інфузією поліпшує показники білковоутворюючої і антитоксичної функцій печінки й одночасно знижує кількість білірубіну в крові. Протягом першої доби від початку інфузії у хворих зменшуються болі, з'являється приємне відчуття тепла в животі, починають відходити гази і нормалізується температу­ра тіла. У крові хворих ще помітні явища інтоксикації зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшен­ням кількості низькостійких червоних клітин крові, зниженням кількості еритроцитів і гемоглобіну. Починаю­чи з 3-5-го дня, поряд з поліпшенням загального стану хворих помітне деяке пожвавлення еритропоезу, зростає кількість підвищено-стійких еритроцитів. Пізніше спостерігається якісна нормалізація червоної крові зі зростанням правого крила еритрограми. Одночасно поліпшується картина білої крові, тобто терапевтичний ефект проявляється в тенденції до нормалізації кількісного і якісного складу як червоної, так і білої крові. Поліпшується гемодинаміка, нормалізується кількість діастази, припиняється блювота. Зменшується напруження і болючість живота, відновлюється функція кишечника і шлунка. Доказано, що препарат, введений в аорту, нагромаджується в підшлунковій залозі у 8-12 разів більше, ніж при довенному введенні. Обхід тканинних фільтрів легень, печінки, нирок, у яких здійснюється затримка, руйнування і виведення лікарських речовин, сприяє швидшому їх пере­ходу з крові в тканини і при цьому вони меншою мірою зв'язуються з білками крові. Сьогодні це досить ефективний метод терапії гострого панкреатиту.

Лікування супутніх розладів

Проводиться профілактика і лікування печінково-ниркової недостатності та попередження гнійних ускладнень і кровотеч. Кожному хворому з гострим панкреатитом слід проводити строго індивідуа­лізовану корекцію наявних порушень. Введення антиферментних препаратів для зняття токсемії вип­равдано в перші дні захворювання. Вони активні лише щодо протеолітичних ферментів, що циркулюють у крові. Оскільки на функцію підшлункової залози і сформовані в ній вогнища некрозів вони вже не діють, то пізнє включення їх у схему лікування на прогноз захворювання не впливає. Для пригнічення синтезу ферменту на рівні ацинарної клітини підшлункової залози широко застосовуються блокатори протеїнового панкреатичного синтезу, що є патогенетично обгрунтованим методом лікування деструктивного панкреатиту. З цією метою віддається перевага 5-фторурацилу в дозі 10 мг/кг маси тіла на 300-500 мл 5% розчину глюкози два рази протягом доби. Це дозволяє значно зменшити дозу цитос­татика й отримати при цьому добрий клінічний ефект, знижуючи смертність хворих із деструктивним панкреатитом на 8,3%.

При різко вираженій клініці панкреонекрозу з високою активністю амілази в крові його інфузію слід продовжити до трьох діб. При цьому рівень амілази і амілаземії знижується протягом трьох днів, а зменшення активності ліпази, трипсину, інгібітора трипсину і трансамінази відбувається на 3-4-й день з клінічним поліпшенням стану хворого. Коли наявний тотальний панкреонекроз при повній відсут­ності екзокринної функції залози і гнійно-септичних ускладненнях, застосування цитостатиків стає недоцільним.

Профілактика і лікування печінково-ниркової недостатності має важливе значення при наростаючій панкреатогенній токсемії.

Обов'язковою умовою в профілактиці і лікуванні гнійно-септичних ускладнень деструктивного панкреатиту є введення антибіотиків. При цьому слід віддавати перевагу поєднанню напівсинтетичних пеніцилінів (оксацилін, ампіцилін по 500 мг 4 рази на добу) з моноглікозидами (канаміцин по 500 мг - 3 рази на добу). Можливе поєднання цефалоспоринів (цепорин 60 мг/ кг маси тіла, кефзол 50 мг/кг маси тіла 3 рази на добу) з гентаміцином (40-80 мг 3 рази на добу), 10% розчин етазолу по 10 мл 2 рази на добу, який на відміну від довенного введення в натурально­му вигляді доставляється до запального вогнища, не піддаючись жодним руйнівним впливам. У комплекс лікування ще включаються холінолітики, антигістамінні препарати.

Значної уваги заслуговують двобічні паранефральні блокади, куди поряд із новокаїном слід вводи­ти канаміцин, гідрокортизон, атропін, а в перші дні - інгібітори протеаз, пізніше — 5-фторурацил. Застосування згаданої схеми лікування більш як у два рази знижує смертність при деструктивних формах панкреатиту, що патогенетично обґрунтовує цей високоефективний метод лікування. У про­тилежному випадку хворі помирають від ензимної токсемії при запущених формах геморагічного панкреатиту, наростаючої печінково-ниркової недостатності, тромбоемболії легеневої артерії, тром­бозу брижових судин, двобічної пневмонії. В пізніші терміни вони помирають від кровотеч із гос­трих виразок шлунка і стравоходу, арозивної кровотечі з судин заочеревинного простору, флегмони заочеревинної і парапанкреатичної клітковини, інфаркту міокарда.

Не слід забувати і про те, що у хворих з гострим панкреатитом спостерігається виражений імунодефіцит внаслідок значної втрати білків з ексудатом, гноєм, голодуванням, токсичного пригнічення білковосинтезуючої функції печінки, медикаментозної імунодепресії після тривалого призначення антибіотиків, 5-фторурацилу а також після гемосорбції, плазмофорезу, післятравматичної імунодепресії при гострому травматич­ному панкреатиті. Характер таких порушень імунореактивності складається із переважаючого Т-імунодефіциту в фазі некрозу підшлункової залози і тотального імунодефіциту в фазі гнійно-гнильної секвестрації некротичних вогнищ. З метою імунокорекції застосовують трансфузію свіжоцитратної крові і нативної плазми, препаратів імуноглобуліну, а крім того використовується потужний стимулюючий фактор на Т-клон лімфоцитів ультрафіолетового опромінення власної крові хворого.

Застосування внутрішньоартеріального шляху для введення хворим гепарину, інгібіторів протеаз, фібринолізину, преднізолону та ін. може блокувати подальшу трансформацію інтерстиціального ге­морагічного панкреатиту в геморагічний панкреонекроз. Коли є перешкоди в системі вивідних про­ток, ферменти з панкреатичного соку надходять у лімфатичні судини, розташовані по периферії підшлункової залози, парапанкреатичну жирову клітковину. Саме через це при розвитку аутолізу ці відділи уражаються сильніше, ніж тканина залози, розміщена по ходу головної вивідної протоки.

Терапія згаданими сумішами перешкоджає подальшому розвиткові та­кого процесу і сприяє видужуванню хворих, у той час як смертність при даній патології досить висока.

Гнійно-некротична інфекція при панкреатиті

Несприятливі наслідки при гнійно-некротичних панкреатитах визначаються не стільки характером змін у самій залозі, як важкими гнійно-некротичними змінами в заочеревинній клітковині довкола залози й окремих ділянках заочеревинного простору через 1-1,5 місяця від початку захворювання. Найнебезпечніші патологічні зміни в залозі зникають, а гнійно-некротичний процес у заочеревинній клітковині продовжується, що веде до виснаження хворого і розвитку найбільш небезпечних ускладнень: нориць шлунково-кишкового тракту, арозивних кровотеч, сепсису. При ураженні голівки підшлункової залози клітковина довкола неї змінюється по зовнішньому і внутрішньому її краях, по задній поверхні висхідної ободової кишки, а іноді у правій здухвинній ділянці і малій мисці. Коли уражена хвостова частина залози, заочеревинна клітковина змінюється по верхньому і нижньому її краях, у зоні селезі­нкового кута товстої кишки, а також по задній поверхні низхідного відділу ободової кишки в лівій здухвинній області і малій мисці. Може виникнути лівобічний ексудативний плеврит.

У випадках інтерстиціального панкреатиту проводять консервативну терапію. Якщо він поєднується з деструктивним холециститом, виконується холецистектомія з дренуванням холедоха. При втру­чанні на дуоденальному сосочку дванадцятипалу кишку мобілізують за Кохером, інакше внаслідок травматизації сосочка може розвинутись панкреонекроз. Якщо довкола залози утворився набряк клітко­вини, то розкривають заочеревинний простір і видаляють транссудат разом із панкреатичними фер­ментами і вазоактивними речовинами, а заочеревинний простір дренують на 2-3-й день через чепце­ву сумку. Геморагічний ексудат шоколадного кольору в правому боковому каналі вказує на геморагіч­ний панкреонекроз у голівці залози, а в лівому - в її хвостовій частині. Ознаки вираженої інтоксикації і перш за все інтоксикаційного психозу – енцефалопатії, важко ліквідувати, оскільки тут прояв­ляється ще й виражена жовчна гіпертензія.

В даному відео розповідається про те чому виникає панкреатит і як його попередити та лікувати.