Ваготомія: види і показання

Анотація: види ваготомій, інтраопераційне визначення меж антруму, показання і протипоказання до ваготомії.

У зв'язку з особливостями етіопатогенезу і морфології принципи хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки суттєво відрізняються від лікування виразки шлунка. Роботами Драгстедта в свій час була доведена ефективність і доцільність ваготомії при лікуванні вираз­кової хвороби дванадцятипалої кишки. Хоча ваготомія, що застосовувалась на початках як самостійна операція, ліквідовувала лише першу фазу шлункової секреції і сприяла посиленню другої внаслідок затрим­ки шлункового вмісту з подальшим виникненням шлункових виразок. В зв'язку з цим з'явилась пропози­ція Драгстедта поєднувати ваготомію з дренуючими операціями.

У 1947 році Вайнберг вперше виконав ваготомію в поєднанні з пілоропластикою. В цьому ж році Едвардс виконав антрумектомію в поєднанні з вагогомією. І лише в 1960 році Фергуссон першим почав зберігати вагусну іннервацію антруму, тобто виконав проксимальну ваготомію з дренуючою операцією.

Види ваготомій

У наш час в клінічній практиці виконується 6 видів ваготомій:

1. Двобічна стовбурова за Драгстедтом, в залежності від доступу вона може бути:

а) стовбуровою трансторакальною;

б) стовбуровою трансабдомінальною наддіафрагмальною (Пері);

в) стовбуровою трансабдомінальною піддіафрагмальною (Екснер).

2. Передня стовбурова із задньою селективною за Джексоном:

а) варіант із пересіканням шлункових гілок без виділення основних стовбурів (Гріфітс);

б) варіант із виділенням основних стовбурів за Бурже.

3. Передня селективна з задньою стовбуровою за Бурже.

4. Двобічна селективна ваготомія за Латарже.

5. Селективна проксимальна ваготомія за Гріфітсом.

6. Розширена селективна проксимальна ваготомія за Кузіним.

Широке поширення отримала двобічна селективна ваготомія із збереженням іннервації печінки, підшлункової залози і кишечника. Вона застосовується в поєднанні з одним із видів пілоропластики, найчастіше за Гейнеке-Мікуличем. Виявляти вагусні гілки можна при допомозі запропонованої в 1969 році Леслі суміші із 0,4% метиленової синьки, 7,02% аскорбінової кислоти і 1,68% бікарбонату натрію.

Визначення меж антруму

Ваготомія з економною резекцією шлунка показана при підвищеній шлунковій секреції в обидві її фази. Сюди слід віднести антрумектомію з анастомозом за Більротом І. Для визначення меж антруму під час операції користуються трансілюмінаційною хіміотопографічною методикою за Мейо і Клоппером з підшкірним введенням 0,5 мл 0,15% розчину гістаміну й одночасним розпиленням у розтягнутому шлун­ку через зонд фарби конгорот. У кислому середовищі тіла шлунка червоний колір фарби змінюється на синій, а в лужному середовищі антруму ця фарба не змінюється. Одночасно в чепцеву бурсу вводять освітлювач, який дозволяє вирізнити межу між забарвленими в різні кольори частинами шлунка. Резек­цію виконують, відступивши проксимальніше від розмежувальної лінії на 1-2 см. Протяжність антруму визначають додатково при допомозі рН-метра. При виборі методу оперативного лікування виразкової хвороби беруть до уваги 4 основні фактори:

• особливості шлункової секреції;

• схильність хворого до післяопераційних розладів;

• загальний стан хворого, тип вищої нервової діяльності, наявність супутніх захворювань;

• анатомо-фізіологічні особливості виразкового процесу.

Ваготомія: показання

Процес звиразкування може супроводжуватись порушенням окремих фаз секреції і їх поєднанням. У зв'язку з цим для успіху хірургічного лікування важливе значення має визначення індивідуальних особ­ливостей кожної з фаз, від яких залежить вибір методу оперативного втручання. В той час, як при зви­чайній резекції хірург впливає на другу фазу шлункової секреції і зменшує кількість кислотопродуктивних клітин, при селективній ваготомії в поєднанні з антрумектомією ліквідуються обидві фази шлункової секреції. При цьому корегується її перша фаза, в меншій мірі - друга. Якщо воротар мало змінений, ваготомія може виконуватись без дренуючої операції. У наш час вироблено чіткі показання для хірургічного лікування виразкової хвороби:

1. Резекція шлунка при його звиразкуванні.

2. Селективна ваготомія в поєднанні з антрумектомією показана:

а) при виразці дванадцятипалої кишки з високим рівнем шлункової секреції, коли стимульована секре­ція перевищує 60 мекв/год;

б) у випадках вираженого больового синдрому внаслідок пенетрації дуоденальної виразки в підшлун­кову залозу з явищами панкреатиту. В таких випадках показана також катетеризація правої шлунково-чепцевої артерії з проведенням через катетер відповідної етіопатогенетичної терапії.

3. Селективна проксимальна ваготомія показана:

а) при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки;

б) при виразках, локалізованих у пілородуоденальному відділі на фоні високої шлункової секреції (до 60 мекв/год). 

Протипоказанням до цієї операції є інфільтрація та деформація малого чепця, а також виражене його ожиріння. Всі види ваготомії повинні поєднуватись у своїй більшості з дренуючими операціями.