Хірургічне лікування перфоративної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Визначення об’єму операції

Анотація: консервативне і хірургічне лікування перфоративної виразки. Визначення об’єму операції в залежності від терміну існування перфорації.

Єдиним методом лікування перфоративної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки є хірургіч­ний, незалежно від стадії протікання захворювання. Вибір методу операції залежить від локалізації виразки (передня чи задня стінка шлунка чи дванадцятипалої кишки, низько агональний стан хво­рого. Якщо прикрита перфорація діагностується в перші дві доби, то

хворий підлягає терміновій операції. В більш пізні терміни при задовільному загальному стані хворого на фоні зникнення місце­вих явищ, коли мова йде про добре відмежування від вільної черевної порожнини і кінцеве прикрит­тя місця перфорації, операція стає не бажаною, оскільки роз'єднання сильно кровоточивого інфільтрату в таких хворих значно утруднює її виконання.

Консервативне лікування

До консервативних методів вдаються у випадках категоричної відмови хворого і рідних від опе­рації. Тоді проводять постійну аспірацію шлункового вмісту через назогастральний зонд з активною протизапальною і загальноукріплюючою терапією, що корегує водно-сольовий баланс і повноцінне парентеральне живлення (так званий метод Тейлора). Зонд видаляють, переконавшись у загоюванні отвору шляхом ендоскопії або рентгенологічно. Така методика може бути використаною лише в крайніх випадках, оскільки при її неефективності втрачений для проведення операції час небезпечний фатальними наслідками.

Хірургічне лікування: загальний опис операційних маніпуляцій. Визначення об’єму операції в залежності від терміну перфорації

Мета хірургічного втручання - ліквідація загрози розвитку перитоніту і, по можливості, зведен­ня до мінімуму небажаних наслідків самого втручання для збереження здоров'я і працездатності хворого. Нерідко після розсікання очеревини з черевної порожнини з шумом виходить невелика кількість повітря, рідкий вміст черевної порожнини зеленувато-жовтого кольору, мутний з домішкою слизу і залишків їжі. Все це видаляється при допомозі відсмоктувача, шлунок зміщується вліво, при цьому звільняється воротар і дванадцятипала кишка та мала кривизна шлунка. Місце перфорації визначають за гіперемією стінки, покритої білуватим крихким нальотом, у центрі якого знаходиться круглої або овальної форми отвір з чіткими краями. Значні утруднення виникають при виявленні низько розміщених перфорацій на дванадцятипалій кишці або високо - на малій кривизні та задній стінці шлунка. Такі самі труднощі виникають у запущених випадках при явищах вираженого перигас­триту, перидуоденіту зі значними запальними змінами.
Для полегшення пошуків місця перфорації пальпують не лише малу кривизну від кардії до позаочеревинної частини дванадцятипалої кишки, але й обидві стінки шлунка. Після цього ґрунтовно обсте­жують передбачуване місце перфорації до отримання вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки. Локалізацію перфорації на задній стінці шлунка визначають за виділенням із чепцевої сумки через Вінсловів отвір шлункового вмісту, для цього широко розсікають шлунково-ободову зв'язку. При перфорації виразки, розміщеної по задній стінці кардіального відділу шлунка, з піддіафрагмально-шлункової зв'язки просвічують пухирці газу і зеленувато-жовтого кольору шлунковий вміст. Крім того, емфізема заочеревинної клітковини по ходу стравоходу поширюється в заднє межистіння. Іден­тична картина спостерігається при перфорації низьких виразок задньої стінки дванадцятипалої киш­ки, де пухирці повітря разом з дуоденальним вмістом розповсюджуються по заочеревинному про­сторі в різні боки. Після відмежування піддіафрагмальних просторів, бокових каналів, підпечінкового простору та евакуації шлункового вмісту через зонд зашивають перфоративний отвір, якщо хво­рий поступив у стаціонар пізніше 6-12 годин з наявністю розлитого перитоніту, у важкому стані із супутніми захворюваннями. Така операція може виконуватись і в молодому віці, якщо відсутні озна­ки хронічного запального процесу, тривалий виразковий анамнез, а також при перфорації стресових і медикаментозних виразок.

Резекція шлунка показана у випадках раннього (до 6-й годин) поступлення хворого, наявності в анамнезі тривалого виразкового процесу, відсутності важких супутніх захворювань та віку хворого від 25 до 59 років. Така операція виконується при перфорації старої, особливо кальозної, виразки шлунка. У таких випадках більшість хірургів проводять резекцію за методом Більрота II. У більш сприятливих умовах може бути виконана резекція по типу Більрота І. Вона проводиться, коли немає вираженого ступеня хірургічного ризику, тобто при відсутності перитоніту або важких супутніх захворювань та при повторній перфорації у хворих з поєднаною формою виразкової хвороби, якщо поряд з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки при виявленій хронічній виразці шлунка виникають явища вираженого дуоденостазу. При виконанні операції за методом Більрота II найбільші труднощі зустрічаються хірургу при вшиванні кукси дванадцятипалої кишки, коли слід враховувати всі можливі похибки і технічні огріхи, що можуть призвести до її недостатності. Шви при цьому накладаються без особливого натягання з бережливим ставленням до стінок кукси при порівнянні однорідних тканин. Міцність швів кукси залежить не від методу накладання, а від їх ґрунтовності, оскільки це є ахілесовою п'ятою шлункової хірургії.