Гострий холецистопанкреатит:патогенез, діагностика і варіанти лікування

Анотація: коротко про патогенез холецистопанкреатиту. Діагностика, варіанти лікування.

Гострий холецистопанкреатит — патологія, що включає в себе різні варіанти комбінованих за­пальних захворювань жовчних шляхів і підшлункової залози рефлексогенного і лімфогенного харак­теру. 

Коротко про патогенез

Безпосередньою причиною, яка викликає чергове загострення процесу, є дискінезія дванадця­типалої кишки, що веде до закидання дуоденального вмісту в жовчну і панкреатичну протоки, акти­візуючи панкреатичні ферменти.

Для захисту паренхіми підшлункової залози від дії активованих пептидаз одночасно з протеолі­тичним ферментом синтезується його інгібітор, який утворює з ним зворотний комплекс. У панкреа­тичних протоках міститься інгібітор і практично відсутній активний трипсин. Саме тому в нормаль­них умовах при спонтанному рефлюксі жовчі активація ферментів залежить від його концентрації, здатного нейтралізувати їх агресивну дію. При несприятливих умовах застою і багаторазовому реци­дивному закиданні інфікованої жовчі, коли запаси інгібітора вичерпані, можливе її проникнення в інтерстиціальний простір підшлункової залози. Це веде до звільнення цитокінази, яка розпочинає аутокаталітичну реакцію - ферментативний аутоліз. Закидання панкреатичних ферментів у жовчні шляхи і само по собі веде до їх ураження, а при супутньому гострому панкреатиті ферменти в жовчні шляхи закидаються в активному стані. Це виявляється під час операції у вигляді пропотівання жовчі в черевну порожнину при відсутності видимої перфорації. Спостерігається також імбібіція жовчю стінки жовчного міхура, гепатодуоденальної зв'язки і заочеревинного простору, помітні явища пропітного жовчного перитоніту.

Лімфогенний холецистопанкреатит є ускладненням задавненого холелітіазу і холециститу. Він розвивається при поширенні інфекції по лімфатичних шляхах із запаленого жовчного міхура і про­ток на підшлункову залозу. При цьому переважно уражається голівка підшлункової залози внаслідок її тісного зв'язку з жовчними шляхами і розміщення в цій зоні колекторів лімфатичного відтоку від жовчовивідних шляхів. Найчастіше зустрічається серозна форма панкреатиту в поєднанні з холе­циститом.

Холецистопанкреатит: лікування

Лікуються хворі консервативно, хірургічне втручання показано лише при панкреатогенному перитоніті в поєднанні з захворюванням жовчних шляхів. Ці методи не виключають, а доповню­ють один одного, важливо їх розумно поєднувати. При виборі термінів хірургічного втручання у хворих з гострим холецистопанкреатитом слід перш за все виходити з форми ураження жовчного міхура. Окрім розлитого перитоніту, показанням до ранньої операції є флегмонозний і гангренозний холецистит, що проявляється протягом 2-3 днів. Основна суть операції зводиться до видалення з черевної порожнини активного вогнища інфекції, яке може стати причиною нагноєння перитонеального ексудату і некротичних змін у підшлунковій залозі та заочеревинній клітко­вині. В такій ситуації навіть гострий набряк підшлункової залози при жовчнокам'яній хворобі є показан­ням до операції. При поєднанні запального процесу в жовчному міхурі, жовчовивідних протоках і підшлун­ковій залозі показана операція в екстреному порядку, оскільки принципово правильним методом ліку­вання гострого холецистопанкреатиту є і хірургічний. Навіть при блокуванні гострого приступу захво­рювання переходить у хронічну фазу з частими загостреннями і розвитком важких ускладнень. Саме з цього приводу виконується не лише санація жовчних шляхів, але й декомпресія жовчнопанкреатичної протокової системи. В той же час розширення показань до втручань у таких умовах збільшує операційний ризик і супроводжується високою летальністю. Крім того, такі втручан­ня негативно відбиваються і на віддалених результатах. Залишається не діагностованим холецистит чи панкреатит, пропущені камені гепатохоледоха, а також не корегована жовчно-панкреатична гіпер­тензія. Тому відкладена операція при гострому холецистопанкреатиті має певні переваги, оскільки хворому проводять операцію в більш вигідні терміни. При цьому і смертність значно нижча, а відда­лені результати лікування набагато кращі. Як до, так і під час операції можна виконувати блокаду круглої зв'язки печінки з введенням 150-200 мл 0,5% розчину новокаїну. Вона комплексно діє на нервову систему, включаючи елемент гальмування і слабке подразнення, що проявляється підвищен­ням трофічної функції печінки, в результаті чого у хворих поліпшується альвеолярна вентиляція ле­гень, оксигенація всього організму, час стабільності оксигемоглобіну, швидше нормалізуються біохімічні показники — цукор крові, амілаза крові, сечі, підвищується діурез у результаті стабілізації клубочкової фільтрації і ниркового кровотоку. Як і при гострому панкреатиті, проводиться інтенсивна інфузійна терапія. Наявність випоту в черевній порожнині при термінових операціях є характерною ознакою гострого холецистопанкреатиту. Серозного випоту при цьому завжди небагато, зате більше гемораг­ічного. Може бути і жовчний випіт або лише імбібіція жовчю довколишніх тканин без видимої перфо­рації жовчного міхура.

Зміни в черевній порожнині при важкій формі холецистопанкреатиту

Пролітний жовчний перитоніт зустрічається досить часто, але через незвичність картини у ви­гляді видимого пропотівання жовчі через стінку жовчного міхура - "жовчної роси" — не завжди діаг­ностується. Частіше знаходимо характерну інфільтрацію жовчю гепатодуоденальної зв'язки і парапанкреатичної клітковини, що і є головним показанням до операції, оскільки це результат вираженої біліарної гіпертензії у хворих з одночасним порушенням венозного і біліарного відтоку. При цьому протеолітична дія активованих панкреатичних ферментів при закиданні в жовчний міхур і протоки викликає пошкодження їхніх стінок аж до утворення виразок. У результаті змін структури тканин порушується проникливість стінок жовчовивідних шляхів та фізико-хімічні властивості жовчі. Це створює умови для пропотівання жовчі і секрету підшлункової залози у вільну черевну порожнину.

Важка форма холецистопанкреатиту не завжди супроводжується наявністю каменя в загальній жовчній протоці. Регіонарний лімфаденіт зустрічається у хворих із рецидивним холецистопанкреатитом і не завжди при панкреонекрозі. Перихоледохеальний лімфаденіт у вигляді ланцюжка простягається вздовж печінково-дванадцятипалої зв'язки. Крім того, наявна холедохо-дуоденальна локалізація лімфовузлів, а отже, значно збільшений у розмірах лімфовузол у куті між холедохом і дванадцятипалою кишкою ча­сто є причиною перегинання і здавлення холедоха в цьому місці. Така сама картина може спостерігатись внаслідок збільшених ретродуоденальних вузлів у ділянці голів­ки підшлункової залози поблизу холедоха.

Діагностика

З метою діагностики застосовується УЗД, комп'ютерна томографія, внутрішньоопераційна холангіографія, ос­кільки не завжди інформативним є зонду­вання. При цьому слід звертати увагу на розширення жовчовивідних проток і звужен­ня термінального відділу холедоха та пан­креатичний рефлюкс. Крім того, слід зас­тосовувати ревізію при допомозі зонда Фогарті.

Найбільш інформативною є ендоскопія, бо перевага холедохоскопії полягає в можли­вості виявити найдрібніші конкременти з од­ночасним контролем успішності виконання хірургічних маніпуляцій у просвіті жовчовивідних проток. Вона дозволяє вивчити поверхню слизової на предмет розпізнавання холангіту, ступеня його запущеності, що зустрічається значно частіше, аніж діагностується у звичайних умовах. Зонду­вання каліброваними зондами нерідко веде до травмування жовчних проток і великого дуоденального сосочка. Природно, що з допомогою спеціальних зондів-щупів, з'єднаних з акустичним приладом "фон", чи інших можна за звуковим сигналом відрізнити жовчний конкремент, незалежно від його структури, від м'якотканинного утвору.