Анотація: травма грудної клітки ускладнена утворенням стравохідно-трахеальної нориці. Прогресуюча емфізема. Гнійний межистиніт і перикардит: хірургічне лікування. Пошкодження серця і магістральних судин.
Пошкодження грудного відділу трахеї зустрічається у вигляді часткових і повних розривів і супроводжується емфіземою межистіння з одно- або двобічним пневмотораксом внаслідок розриву межистінальної плеври від тиску повітря з межистіння. При великих і повних поперечних розривах трахеї стан хворих загрозливий, бо, крім задухи, ціанозу, кашлю, кровохаркання, супроводжується "тазовим синдромом". Повітря із межистіння проникає у підшкірну клітковину шиї, голови, перикарда. Розрив межистінальної плеври веде до одно- чи двобічного напруженого пневмотораксу, колапсу легень.
Діагноз уточнюють ендоскопічно і рентгенологічно. Якщо невеликі розриви можуть лікуватись консервативно, то значні або повні поперечні розриви - тільки хірургічним шляхом. Надання допомоги хворим розпочинають із трахеостоми, що є досить ефективним методом у попередженні прогресуючої інтерстиціальної емфіземи. Перевагою операції у гострій фазі є скорочення терміну лікування та носіння трахеостоми, попередження порушень фонації, рубцевого стенозу трахеї і стійкої інвалідності, а при великих розривах - порятунок життя хворого. Крім того, без операції неможливо ліквідувати основні причини безпосередної летальності - двобічний пневмоторакс, напружену емфізему, порушення прохідності дихальних шляхів. Рання операція технічно значно простіша у виконанні, аніж операція з приводу рубцевого стенозу трахеї чи бронха. У випадку напруженого пневмотораксу виконують торакоцентез і дренування плевральної порожнини. При напруженій емфіземі межистіння виконують трахеостомію, розкривають та дренують клітковину межистіння шляхом розрізу в ділянці яремної ямки на фоні ефективної легеневої вентиляції.
У хворих з'являються болі у грудях при рухах, особливо голови, утруднене ковтання, задуха, акроціаноз, висока температура тіла, схуднення, припухлість у надключичних ділянках та болі за грудниною. Виражена інтоксикація розвивається через підвищене всмоктування токсинів із запального вогнища. З'являється емфізема межистіння, набряк шкіри у ділянці тіла груднини, чи, при задніх межистінітах - на спині. Спостерігається югулярний симптом - глибоке втягування шкіри на вдиху в яремній вирізці, паравертебральний симптом - ригідність м'язів спини, високий венозний тиск, реактивний ексудат у плевральних порожнинах і перикарді, афонія, кашель, гикавка при стисканні діафрагмального і блукаючого нервів. Рентгенологічно спостерігається емфізема межистіння, рівні рідини, відтискання і стиснення органів.
Доступ за Савіних черездіафрагмально-черезочеревинний здійснюється з верхньо-серединної лапаротомії при пересіканні печінково-діафрагмальної зв'язки і відведенні лівої частки печінки. Пересікають діафрагмальну вену і сагітально діафрагму, тупим шляхом відшаровують перикард і листки плеври.
Трансплевральна медіастинотомія застосовується при: перфорації стравоходу з необхідністю накладання швів; наявності у межистінні сторонніх тіл; пошкодженні стравоходу і межистінальної плеври з проривом гною у плевральну порожнину. Торакотомія здійснюється передньо-боковим доступом у IV міжребер'ї з широким поздовжнім розсіканням межистінальної плеври. Видаляють стороннє тіло, проводять санацію гнійника, зашивають рану стравоходу. Дренаж із межистіння фіксують до межистінальної плеври кетгутовим швом. Після санації дренують і зашивають плевральну порожнину.
Для уточнення діагнозу хворому виконують пункцію порожнини перикарда з метою виявлення у ньому крові. Для цього використовують методику Ларрея. Хворий лежить на столі з піднятим головним кінцем, щоб кров скупчувалась внизу перикарда. Товсту голку вводять у кут між основою мечоподібного відростка і реберною дугою зліва. Голка спрямовується доверху і дещо назад і медіально, проходить через шкіру, медіальний край прямого м'яза живота і на глибині 4 - 5 см потрапляє в порожнину перикарда.
Якщо процедуру виконувати за методикою Марфана, то голка спрямовується строго по середній лінії під мечоподібним відростком косо знизу доверху вздовж задньої поверхні груднини на 4-5 см. В обох випадках голка вводиться повільно до відчуття серцевих поштовхів. Підтвердженням діагнозу поранення серця є наявність ранового каналу із вхідним отвором, через який вивчають його топографію. У залежності від цього і даних рентгенологічного обстеження та пункції вибирають доступ. Він може бути лівобічним, правобічним чи навіть шляхом поздовжньої стернотомії. Основною метою операції є перикардіотомія з метою запобігання внутрішньоперикардіальної тампонади серця, закриття рани серця для припинення профузної кровотечі і подальшого її зашивання. Задню поверхню серця оглядають після широкого розкриття перикарда паралельно до діафрагмального нерва і вивихнення верхівки серця з його порожнини. Рану серця знаходять по пульсуючому струменю крові або по наявності прикріпленого до його стінки тромба. На рану не накладають жодних затискачів, щоб попередити рефлекторну зупинку серця, порожнину перикарда зрошують розчином новокаїну. Завжди слід пам'ятати про можливе наскрізне поранення лівого шлуночка, а тому обов'язково оглядати його задню стінку. Рана на ній може бути невеликою і після підняття артеріального тиску по закінченні операції може стати причиною повторної профузної кровотечі. Шви накладаються міцним капроновим матеріалом через всю товщу серцевого м'яза, не прошиваючи ендокарда, і без захоплення у шов коронарних судин. Після зав'язування вузлів цими ж нитками прошивають перикард, здійснюючи перикардіопексію з метою відновлення в подальшому васкуляризації прошитого міокарда і запобігання розвитку аневризм. У зоні верхівки серця в перикарді висікається вікно для витікання в плевральну порожнину рідини і запобігання розвитку ексудативного перикардиту. На рану перикарда накладають рідкі шви, а в його порожнину вводять антибіотики з антифлогестивними препаратами. Плевральну порожнину дренують і пошарово зашивають.
При пораненні магістральних судин ґрунтовно вивчають топографію ранового каналу, щоб зорієнтуватись у виборі торакотомії. Поранення верхньої порожнистої вени і правого передсердя зашивають із правобічного доступу обвивним швом або П-подібними швами атравматичною голкою. Поранення аорти чи її магістральних гілок зашивають з лівобічного доступу.
Пошкодження грудної лімфатичної протоки діагностується при отриманні лімфатичної рідини під час пункції плевральної порожнини - хілоторакс. При консервативному лікуванні обмежуються систематичними пункціями плевральної порожнини, призначенням відповідної дієти, переливанням плазми та ін. Оптимальним варіантом є торакотомія з прошиванням і перев'язуванням протоки. Зліва торакотомію виконують у IV міжребер'ї, оскільки тут протока розташована над дугою аорти. При правобічному хілотораксі - у VI міжребер'ї, оскільки вона знаходиться у нижній частині заднього межистіння зліва.
Атрезія стравоходу
При рентгенологічному підтвердженні даної патології операцією вибору є прямий анастомоз з метою збереження пасажу їжі зі стравоходу у шлунок. Така операція виконується в екстреному порядку. Правобічним передньобоковим доступом розкривають плевральну порожнину. Пересікають непарну вену, розсікають межистінальну плевру, мобілізують верхній сліпий кінець стравоходу і нижню норицю, що відкривається у трахею, проходячи по стовбуру правого блукаючого нерва. Нижню частину стравоходу теж мобілізують і беруть на держак. При потягуванні за держак знаходять місце з'єднання цієї ділянки стравоходу з трахеєю чи правим бронхом.
Стравохідно-трахеальну норицю пересікають і перев'язують лігатурою. Для полегшення мобілізації проксимальніше кукси стравоходу в його просвіт вводять зонд. Мобілізація обох відрізків стравоходу скорочує до мінімуму відстань між ними і цим зменшує навантаження на шви анастомозу. Розкривають просвіт проксимальної кукси стравоходу, а введений в нього зонд проводять через дистальну куксу у шлунок. Зіставляють обидві кукси і формують анастомоз дворядним, так званим, телескопічним швом. Внутрішній перший ряд накладають таким чином, щоб у шов потрапили усі шари нижнього відрізка і лише слизова оболонка верхньої кукси стравоходу. Другим (зовнішнім) рядом швів захоплюють м'язовий шар верхнього відділу стравоходу, яким у результаті прикривають попередній (внутрішній) ряд швів. Місце шва покривають (фіксують лігатурами) межистінальною плеврою або м'язово-реберним клаптем на ніжці. З метою запобігання стенозу місця анастомозу після його надійного загоювання протягом 2-3-х тижнів проводять регулярне бужування стравоходу.
Прогресуюча емфізема
Прогресуюча напружена емфізема межистіння виникає при пошкодженні трахео-бронхіального дерева і стравоходу і є причиною розвитку екстраперикардіальної тампонади серця, дихальної недостатності, гіпоксії головного мозку та інші. У зв'язку з цим виникає необхідність у термінових заходах, направлених не лише на ліквідацію ускладнення, але й причини його виникнення. Якщо при поширеній підшкірній емфіземі та напруженій емфіземі межистіння ефективними є такі засоби, як розрізи шкіри над яремною вирізкою груднини, навіть із тупим розшарушанням клітковини позаду груднини, то коли наявна прогресуюча напружена емфізема межистіння у кожному випадку після встановлення причини даної патології показана термінова торакотомія. Якщо повітря у межистіння потрапляє через розірвану межистінальну плевру, при напруженому клапанному пневмотораксі необхідно широко розсікати межистінальну плевру і дренувати межистіння після ліквідації основної патології в легені.Діагноз уточнюють ендоскопічно і рентгенологічно. Якщо невеликі розриви можуть лікуватись консервативно, то значні або повні поперечні розриви - тільки хірургічним шляхом. Надання допомоги хворим розпочинають із трахеостоми, що є досить ефективним методом у попередженні прогресуючої інтерстиціальної емфіземи. Перевагою операції у гострій фазі є скорочення терміну лікування та носіння трахеостоми, попередження порушень фонації, рубцевого стенозу трахеї і стійкої інвалідності, а при великих розривах - порятунок життя хворого. Крім того, без операції неможливо ліквідувати основні причини безпосередної летальності - двобічний пневмоторакс, напружену емфізему, порушення прохідності дихальних шляхів. Рання операція технічно значно простіша у виконанні, аніж операція з приводу рубцевого стенозу трахеї чи бронха. У випадку напруженого пневмотораксу виконують торакоцентез і дренування плевральної порожнини. При напруженій емфіземі межистіння виконують трахеостомію, розкривають та дренують клітковину межистіння шляхом розрізу в ділянці яремної ямки на фоні ефективної легеневої вентиляції.
Після встановлення місця пошкодження правобічним передньо-боковим доступом у IV міжребер'ї розкривають плевральну порожнину, між лігатурами пересікають дугу непарної вени. В поздовжньому напрямку над трахеєю розкривають межистінальну плевру. На держаках відводять блукаючі нерви, тупим і гострим шляхом мобілізують і беруть на тримачі трахею у місці її пошкодження. Переконуються у наявності дистальніше місця пошкодження інкубаційної трубки, яку під контролем пальця встановлюють у ділянці біфуркації трахеї або у головному бронху з боку непошкодженої легені. Цілість трахеї відновлюють таким чином, щоб мембранозна частина співпадала між собою. Анастомоз формують вузловими швами із зав'язуванням ниток зовні просвіту трахеї на атравматичних голках литими нитками або хром-кетгутом. Шов розпочинають посередині задньої стінки і продовжують, накладаючи шви один біля одного в обидва боки з рівномірними інтервалами. Анастомоз перевіряють на герметичність, а лінію швів покривають сусідніми тканинами, що особливо важливо, якщо він межує з магістральними судинами, оскільки у випадку нагноєння не виключена арозія судини і профузна кровотеча. Для цього використовують легеневу паренхіму; клапоть межистінальної плеври, перикард, міжреберно-м'язові клапті на ніжці, широку фасцію стегна. Невеликі поздовжні чи поперечні розриви зашивають вузловими швами і теж прикривають довколишніми тканинами.
Ідентичною є техніка операції при розривах головних бронхів. При цьому з відповідного боку виконують торакотомію у IV міжребер'ї з передньо-бокового доступу. Візуально за інтенсивним брудно-сірим фібринним нальотом на межистінальній плеврі знаходять місце пошкодження. Розсікають межистінальну плевру і на дотик знаходять обидві кукси розірваного бронха, що розійшлися. У дистальну куксу вводять катетер і відсмоктують аспіроване кров'янисте харкотиння. Відновлюють цілість бронха анастомозуванням кінець у кінець. Місце анастомозу герметизують довколишніми тканинами. Плевральну порожнину дренують і пошарово зашивають.Гнійний межистиніт
Гнійний межистініт може протікати у вигляді гострого негнійного, гострого гнійного (абсцеси і флегмони), хронічного межистініту. Причинами його виникнення є ускладнення після хірургічних втручань на стравоході і легеневому корені, прорив гнійників при остеомієліті тіл хребців, голівок ребер, груднини, нагноєння післятравматичних гематом, лімфо-гематогенний шлях потрапляння інфекції, заглоткові абсцеси, поширення інфекції з легень у межистіння лімфо- і гематогенним шляхом: гнійний тромбофлебіт бронхіальних вен - вени межистіння - перифлебіт. Локалізується нагноєння у верхньому відділі переднього межистіння і прикореневій зоні легень. Такі абсцеси можуть бути поодинокими і множинними, вони можуть стискати і зміщувати серце, стравохід, трахею, нерви, магістральні судини. Розлиті форми гнійних межистінітів - флегмони - можуть захоплювати клітковину переднього чи заднього межистінь або поширюватись на все межистіння відразу з розвитком явищ реактивного парамедіастінального плевриту.У хворих з'являються болі у грудях при рухах, особливо голови, утруднене ковтання, задуха, акроціаноз, висока температура тіла, схуднення, припухлість у надключичних ділянках та болі за грудниною. Виражена інтоксикація розвивається через підвищене всмоктування токсинів із запального вогнища. З'являється емфізема межистіння, набряк шкіри у ділянці тіла груднини, чи, при задніх межистінітах - на спині. Спостерігається югулярний симптом - глибоке втягування шкіри на вдиху в яремній вирізці, паравертебральний симптом - ригідність м'язів спини, високий венозний тиск, реактивний ексудат у плевральних порожнинах і перикарді, афонія, кашель, гикавка при стисканні діафрагмального і блукаючого нервів. Рентгенологічно спостерігається емфізема межистіння, рівні рідини, відтискання і стиснення органів.
Хірургічне лікування полягає у дренуванні межистіння і ліквідації причини захворювання. При верхньому межистініті застосовується шийна межистінотомія за Розумовським. Розріз здійснюють по передньому краю кивального м'яза зліва. М'яз разом із щитовидною залозою відтягують досередини. По стравоходу проникають у верхні відділи межистіння. Таким чином зручно дренувати гнійні порожнини у навколостравохідній клітковині, між стравоходом і трахеєю, а також у верхніх відділах переднього межистіння шляхом тупого розшарування клітковини вздовж судинного пучка шиї. Метод Пирогова полягає у поздовжньому розрізі білої лінії шиї і прониканні у проміжку між грудинно-під'язиковими м'язами у навколотрахеальну клітковину, по якій опускаються у межистіння. Для доступу до гнійних порожнин, розміщених на нижчому рівні, користуються методом Маделунга. Розріз шкіри - вздовж краю груднини з резекцією реберних хрящів, поздовжньо розсікають міжреберні м'язи, перев'язують внутрішню грудну артерію і відтискають плевру. Розширювачем піднімають груднину і шляхом розсікання перетинок через утворений хід досягають порожнини абсцесу.
Нерідко застосовують екстраплевральний доступ за Насиловим до заднього межистіння. Шкірний розріз на спині проводять паралельно до медіального краю лопатки і хребта, відступивши від нього на ширину долоні. Кінці цього розрізу продовжують двома паралельними лініями, що утворюють клапоть основою до хребта. Субперіостально висікають ребра, тупо відшаровують плевру і проникають у межистіння.Доступ за Савіних черездіафрагмально-черезочеревинний здійснюється з верхньо-серединної лапаротомії при пересіканні печінково-діафрагмальної зв'язки і відведенні лівої частки печінки. Пересікають діафрагмальну вену і сагітально діафрагму, тупим шляхом відшаровують перикард і листки плеври.
Трансплевральна медіастинотомія застосовується при: перфорації стравоходу з необхідністю накладання швів; наявності у межистінні сторонніх тіл; пошкодженні стравоходу і межистінальної плеври з проривом гною у плевральну порожнину. Торакотомія здійснюється передньо-боковим доступом у IV міжребер'ї з широким поздовжнім розсіканням межистінальної плеври. Видаляють стороннє тіло, проводять санацію гнійника, зашивають рану стравоходу. Дренаж із межистіння фіксують до межистінальної плеври кетгутовим швом. Після санації дренують і зашивають плевральну порожнину.
Пошкодження серця і магістральних судин
Травматичні пошкодження серця зустрічаються у вигляді струсу або забою, рідше трапляється травматичне пошкодження міокарда чи ножові та вогнепальні поранення. При струсах або забоях серцевого м'яза застосовують загруднинні новокаїнові блокади, гіпербаричну оксигенотерапію, кардіопротектори. При розривах чи пораненнях серця виникає необхідність у терміновій торакотомії з метою зашивання рани серця. У більшості випадків хворі поступають у стані клінічної смерті, тому першим терміновим заходом є лівобічна торакотомія, перикардіотомія, зашивання рани серця.Для уточнення діагнозу хворому виконують пункцію порожнини перикарда з метою виявлення у ньому крові. Для цього використовують методику Ларрея. Хворий лежить на столі з піднятим головним кінцем, щоб кров скупчувалась внизу перикарда. Товсту голку вводять у кут між основою мечоподібного відростка і реберною дугою зліва. Голка спрямовується доверху і дещо назад і медіально, проходить через шкіру, медіальний край прямого м'яза живота і на глибині 4 - 5 см потрапляє в порожнину перикарда.
Якщо процедуру виконувати за методикою Марфана, то голка спрямовується строго по середній лінії під мечоподібним відростком косо знизу доверху вздовж задньої поверхні груднини на 4-5 см. В обох випадках голка вводиться повільно до відчуття серцевих поштовхів. Підтвердженням діагнозу поранення серця є наявність ранового каналу із вхідним отвором, через який вивчають його топографію. У залежності від цього і даних рентгенологічного обстеження та пункції вибирають доступ. Він може бути лівобічним, правобічним чи навіть шляхом поздовжньої стернотомії. Основною метою операції є перикардіотомія з метою запобігання внутрішньоперикардіальної тампонади серця, закриття рани серця для припинення профузної кровотечі і подальшого її зашивання. Задню поверхню серця оглядають після широкого розкриття перикарда паралельно до діафрагмального нерва і вивихнення верхівки серця з його порожнини. Рану серця знаходять по пульсуючому струменю крові або по наявності прикріпленого до його стінки тромба. На рану не накладають жодних затискачів, щоб попередити рефлекторну зупинку серця, порожнину перикарда зрошують розчином новокаїну. Завжди слід пам'ятати про можливе наскрізне поранення лівого шлуночка, а тому обов'язково оглядати його задню стінку. Рана на ній може бути невеликою і після підняття артеріального тиску по закінченні операції може стати причиною повторної профузної кровотечі. Шви накладаються міцним капроновим матеріалом через всю товщу серцевого м'яза, не прошиваючи ендокарда, і без захоплення у шов коронарних судин. Після зав'язування вузлів цими ж нитками прошивають перикард, здійснюючи перикардіопексію з метою відновлення в подальшому васкуляризації прошитого міокарда і запобігання розвитку аневризм. У зоні верхівки серця в перикарді висікається вікно для витікання в плевральну порожнину рідини і запобігання розвитку ексудативного перикардиту. На рану перикарда накладають рідкі шви, а в його порожнину вводять антибіотики з антифлогестивними препаратами. Плевральну порожнину дренують і пошарово зашивають.
При пораненні магістральних судин ґрунтовно вивчають топографію ранового каналу, щоб зорієнтуватись у виборі торакотомії. Поранення верхньої порожнистої вени і правого передсердя зашивають із правобічного доступу обвивним швом або П-подібними швами атравматичною голкою. Поранення аорти чи її магістральних гілок зашивають з лівобічного доступу.
Пошкодження грудної лімфатичної протоки діагностується при отриманні лімфатичної рідини під час пункції плевральної порожнини - хілоторакс. При консервативному лікуванні обмежуються систематичними пункціями плевральної порожнини, призначенням відповідної дієти, переливанням плазми та ін. Оптимальним варіантом є торакотомія з прошиванням і перев'язуванням протоки. Зліва торакотомію виконують у IV міжребер'ї, оскільки тут протока розташована над дугою аорти. При правобічному хілотораксі - у VI міжребер'ї, оскільки вона знаходиться у нижній частині заднього межистіння зліва.
Немає коментарів :
Дописати коментар