Травма грудної клітки: розриви бронхів, ускладнення

Анотація: хірургічне лікування розривів бронхів, ускладнена травма грудної клітки-клініка і лікування.

Розриви бронхів

У випадках розривів бронхів останнім часом ви­конують різного характеру пластичні операції. Клінічно у хворих спостерігаються явища емфізе­ми межистіння, ділянок шиї, голови і грудей. З'яв­ляються ознаки синдрому верхньої порожнистої вени внаслідок розвитку екстраперикардіальної тампонади серця (здавлення порожнистих вен по­вітрям межистіння). Нерідко у зв'язку з розривом межистінальної плеври повітря з межистіння над­ходить в одну чи відразу в обидві плевральні по­рожнини і важка клінічна картина екстраперикар­діальної тампонади серця поглиблюється приєднан­ням одно- чи двобічного напруженого пневмото­раксу із загрозою флотації межистіння.

Рентгенологічно у хворих наявні явища вираже­ної емфіземи межистіння, що доповнюєть­ся присутністю великої кількості повітря у підшкірній клітковині згаданих ділянок тіла, а також колабуванням однієї чи обох легень одночасно. Крім того, у хворих спостерігається різке порушення функції серцево-судинної системи. При наданні пер­шої допомоги з метою розвантаження межистіння накладають трахеостому. Це дозволяє різко знизити тиск у межистінні і зовнішніх дихальних шляхах. Таким чином, з одного боку зменшується кількість повітря, що надходить у межистіння з місця розриву, а з другого знижується тиск у трахеобронхіальному дереві і цим значно поліпшується стан хворого. Якщо є одно- чи двобічний пневмоторакс, то слід дренува­ти плевральні порожнини. Досвід показує, що у хво­рих, навіть якщо при огляді ще не виникло явищ пнев­мотораксу, доцільно дренувати плевральні порожни­ни, оскільки під час травми майже в усіх випадках пошкоджується межистінальна плевра, яка у місці розриву може бути прикритою фібрином, котрий з часом відшаровується, чим сприяє розвитку пневмотораксу. Якщо хворий залишається без дог­ляду, то в будь-який момент може розвинутись напружений пневмоторакс з усіма наслідками.

Перед виконанням хірургічного втручання проводиться обов'язкове ендоскопічне обстеження, щоб переконатись у місці розташування розриву бронха чи трахеї. Після торакотомії знаходять місце по­шкодження трахеї чи бронха і накладають шви. Коли наявний відрив одного чи обох дольових бронхів, виконують пластику шляхом відновлення біфуркації і зшивання з головним бронхом. Нами у таких випадках завжди використовуються атравматичні голки із зшиванням місця пошкодження вузловими швами з плевризацією краєм межистінальної плеври і перевіркою на герме­тичність. У пізніх випадках перевіряють здатність ателектазованої ле­гені до аерації. При необхідності після пластики бронха виконують де­кортикацію легені. В післяопераційному періоді виконується ґрунтовна санація трахеобронхіального дерева через бронхоскоп чи катетер.

Шокова легеня - цс симптомокомплекс, у який входять флотація груд­ної стінки при подвійних переломах ребер, гемо- і пневмоторакс із колабуванням легень. Лікування хворих здійснюється такими заходами, як: стабі­лізація флотуючих грудей, ліквідація гемо- і пневмотораксу з розправленням колабованої легені шляхом дренування плевральної порожнини з постійною активною аспірацією. У разі неефективності даних заходів виконують торакотомію з вшиванням ран легень або бронхів; знімають больовий синдром (вагосимпатичні, міжреберні спирто-новокаїнові блокади, перидуральна ане­стезія); проводять санацію трахеобронхіального дерева шляхом аспірації вмісту трахеї і бронхів трансназальним катетером, бронхоскопом, інтратрахеальним введенням антибіотиків і ферментних препаратів, мікро- трахеостомією. Декомпенсоване дихання вимагає штучної вен­тиляції легень, із застосуванням серцевих засобів проведенням гіпербарич­ної оксигенації, оксигенотерапією; призначенням антикоагулянтів.

Флюктуючі груди - найбільш важке із закритих пошкоджень грудей, що супроводжується високою смертністю внаслідок пошкодження органів грудей. Хворим протипоказане бинтування чи накладання гіпсо­вих пов'язок на груди. Використовується хірургічна фіксація відломків по передній і передньо-боковій поверхнях грудей. Вікончасті переломи ребер у ділянці спини хворими переносяться легше (масивний м'язовий каркас). При задніх переломах можна обмежитись фіксуючими пластирними пов'язками. Під час торакотомії виконується остеосинтез ребер міцними нитками або дротом. "Парадоксальне дихання" ліквіду­ють штучною вентиляцією легень. При двобічних вікончастих пере­ломах ребер використовують скелетне витягненя за груднину. Пара­лельно слід проводити інтенсивну протишокову терапію з загруднинними новокаїновими блокадами, перидуральною анесте­зією, санацією трахеобронхіального дерева, оксигенотерапією, гіпер­баричною оксигенацією.

Пошкодження грудного відділу стравоходу супроводжується ем­фіземою межистіння і межистінітом з явищами вираженої інтокси­кації, болями за грудниною і в міжлопатковому просторі, тахікардією. Діагностується ендоскопічно і рентгенологічно, коли контрастна ре­човина потрапляє за межі стравоходу. Після встановлення діагнозу хворих оперують. Черезшийна межистінотомія доцільна, коли вини­кає необхідність у вшиванні стінки грудного відділу стравоходу на рівні I, II грудних хребців, а також для дренування при пошкоджен­нях стравоходу не нижче 5-6-го грудних хребців.
Черезочеревинний доступ використовується при пошкодженні аб­домінального та нижньогрудного відділів стравоходу. Крім того, застосовують ще й трансплевральний доступ, який, по суті, є основним при будь-якій локалізації пошкоджень стравоходу.
Методика черезшийної межистінотомії полягає у доступі по перед­ньому краю кивального м'яза або через яремну вирізку. Підхід до місця пошкодження стравоходу нижче рівня верхньої грудної апертури є досить складним і небезпечним. Па­лець при цьому слід обережно просувати вздовж відповідної стінки стравоходу і не форсуючи роз'єд­нувати навколостравохідну клітковину, ніжно роз­діляти зрощення, освітлюючи тунель рани дзерка­лом Кілмана або езофагоскопом, попередньо визна­чивши локалізацію пошкодження. Дана методика у практиці використовується лише для дренування, тому що сама маніпуляція небезпечна грізними уск­ладненнями: пошкодженнями великих венозних судин, поворотного нерва, щитовидної залози та ін.
Черезплевральний доступ є найбільш доцільним при пошкодженнях грудного відділу стравоходу. Дія зашивання пошкоджень верхнього і середнього груд­ного відділів стравоходу та його резекції використовують правобічну торакотомію у IV міжребер'ї передньобоковим доступом. Наддіафрагмальний відділ зашивають з лівобічної торакотомії в VII міжребер'ї. У плевральній порожнині при цьому знаходять геморагічний чи гнійний ексудат, межистінальна плевра в ділянці пошкодження завжди набрякла, потовщена і відшарована від стравоходу пухирцями газу чи гноєм. Поблизу пошкодження вона завжди покрита фібринними нашаруваннями.

Місце розкриття межистіння ізолюється, межистінальну плевру розкривають у поздовжньому на­прямку. При широкій мобілізації стравоходу зберігають кровопостачання його адвентиції. Шви на стінку стравоходу накладають у поздовжньому напрямку, за винятком випадків циркулярних розривів чи но­жових поранень. Поздовжні шви несуть менше навантаження при скороченні стравоходу і тому більш надійні. Не слід вважати виправданим висікання країв рани, що значно збільшує дефект, утруднює процес зшивання і загоювання, збільшує можливість звуження і небезпеку розходження швів. Якщо вже і висікати, то явно нежиттєздатні тканини. Найбільш доцільними є дворядні шви на атравматичній голці. Перший ряд - за Туппе - через усі шари вузликами до середини при введеному у просвіт страво­ходу зонді. Другим шаром зшивають м'язову і сполучнотканинну оболонки. Зверху лінію швів підкріплю­ють довколишніми тканинами, які повинні фіксуватись не лише до лінії швів, але й у вигляді латки довкола зашитого дефекту двома рядами швів. Зашиванню підлягають лише свіжі поранення не пізніше 12-й годин. У більш віддалені терміни можна зашивати лише невеликі дефекти. У запущених випадках обмежуються активним позаплевральним дренуванням заднього ме­жистіння і плевральної порожнини. В усіх випадках, навіть при зашиванні свіжих ран стравоходу, щоб запобігти недостатності швів, застосовують профілактичне активне дренування: шляхом черезшийного доступу двохпросвітну трубку доводять до дна утвореної порожнини біля розриву стравоходу; черезочеревинним доступом одну двопросвітну рур­ку вводять у межистіння через стравохідний отвір діафрагми або контрапертуру в самій діафрагмі, а іншу фіксують до місця виходу попередної із межи­стіння в черевну порожнину. Верхній кінець рурки розміщують біля верхнього краю гнійної порожни­ни, безпосередньо біля рани стравоходу. Довкола рурки зашивають рану чи стравохідний отвір діаф­рагми, однією із кетгутових лігаггур фіксують двоп­росвітну трубку. Другу рурку фіксують таким самим чином і через контрапертуру виводять назовні після обгортання пасмом великого чепця. До місця заши­вання абдомінального відділу стравоходу підводять один дренаж.

При черезплевральному доступі ізолювати інфіковане межистіння від плевральної порожнини неможливо, тому одночасно дренують межистіння і плевральну порожнину. Трубку з боковими отворами в межистінні розміщують вздовж стравоходу аж до діафрагми, пізніше по діафрагмі через міжребер'я виводять назовні, з обов'язковою фіксацією кетгутовою лігатурою до межистінальної плеври, щоб при диханні легенею вона не була витягнутою із межистіння. Плевральну порожнину дренують окремо. Кожний випадок хірургічного лікування пошкодженого стравоходу включає в себе активне дренування двохпросвітною трубкою для промивання і аспірації ексудату з місця пошкодження.