Реконструктивні операції при захворюваннях оперованого шлунка

Анотація: методика ліквідації шлунково-ободових нориць, основні моменти техніки.

Шлунково-ободові кишкові нориці є одним із найважчих ускладнень оперованого шлунка, особливо після гастроентеростомії у вигляді шлунково-ободової, тонкокишково-ободової і шлунковотонко-ободової нориць. Згадані органи можуть з'єднуватись між со­бою безпосередньо.

Діагностується дана патологія рентгеноло­гічно шляхом констатації наявності контрасту одночасно в шлун­ку і товстому кишечнику. У хворого внаслідок хронічного не­доїдання розвивається інтоксикація, анемія, виснаження з пору­шенням гомеостазу і дистрофічними змінами в органах і ткани­нах. Єдиним раціональним лікуванням таких нориць є рання операція, характер якої визначається формою нориці і наявні­стю або відсутністю інших патологічних змін. Операція повин­на бути радикальною з обов'язковою резекцією шлунка У вик­лючних випадках при неможливості виконання радикальної операції хірург обмежується паліативним втручанням - одномоментна операція. Лише в надто важких, виснажених хворих проводиться, з невиправданим ризиком, важка операція для збе­реження життя. Операцію ділять на два етапи:

• одномоментні паліативні операції - роз'єднання шлун­ка, поперечно-ободової і голодної кишок з подальшим заши­ванням утворених дефектів при умові прохідного воротаря і відсутності явищ звиразкування, коли важкий стан хворого не дозволяє виконати радикальну операцію;
• при розміщенні нориці за межами гастроентероанастомозу роз'єднують тонко-товстокишкову норицю по лінії самої нориці і зашивають утворений дефект без втру­чання на шлунку і роз'єднання шлунково-кишкової нориці;
• роз'єднання поперечно-ободової кишки з зашиванням дефекту, реконструкція шлунково-кишкового анастомозу. Якщо стан хворого дозволяє, тоді відновлюють повну прохідність анастомозу.

Одномоментні радикальні операції з метою попередження рецидиву захворювання і його усклад­нень виконують шляхом:

• роз'єднання шлунка, голодної і поперечно-ободової кишок по лінії нориці з зашиванням кишкових дефектів і значною резекцією шлунка (одинарна резекція). Таку операцію виконують у випад­ках, коли поряд з норицею є виразка шлунка чи дванадцятипалої кишки і пептичний інфільтрат в місці анастомозу. Резекцію шлунка проводять на рівні утвореного дефекту в його стінці;

• роз'єднання поперечно-ободової кишки, зашивання її дефекту з резекцією двох органів з анастомозуванням (подвійна резекція). Дана операція виконується при поєднанні нориці з пептичною виразкою анастомозу, голодної кишки, виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, звуженнях і деформа­ціях анастомозу або воротаря. При сумнівах у збереженні прохідності поперечно-ободової кишки дефект зашивають підкріплюючими швами після повного роз'єднання нориці зі збереженням а. colica media, що нерідко втягується в пептичний інфільтрат. На­ступним етапом проводять резекцію го­лодної кишки з анастомозуванням без від'єднання від шлунка. Лише після цього виконують резекцію шлунка разом з анас­томозом і голодною кишкою єдиним бло­ком; 

• роз'єднання голодної кишки із за­шиванням дефекту і резекція двох органів (шлунок і поперечно-ободова кишка). Виконується дана операція при прямому з'єднанні шлунка з поперечно-ободовою кишкою поза межами анастомозу. Показанням до резекції поперечно-ободової кишки є її значне звуження. Відсікають голодну кишку від шлунка по лінії анастомозу і зашивають дефект. Виконують резекцію шлунка разом із поперечно-ободовою кишкою, кишку з'єднують занурюючим анастомозом. Терміно-латеральний анастомоз між шлунком і голодною кишкою вище місця зашивання виконується за Гофмейстером-Фінстерером;

• резекція трьох несучих норицю органів (потрійна резекція шлунка, тонкої і поперечно-ободової ки­шок). Це одна з найбільш складних операцій в абдомінальній хірургії з накладанням трьох анастомозів: між шлунком і голодною кишкою, між її відрізками і анастомоз поперечно-ободової кишки. Якщо шлунок анастомозують із тонкою кишкою на довгій петлі, тоді накладають ще й четвертий, міжкишковий Браунівський анастомоз. Показанням до цієї операції є значна рубцева деформація поперечно­-ободової кишки з наявністю пептичних виразок по краях трьох органів, що нерідко пенетрують у корінь брижі з інфільтратами значних розмірів. Операцію починають із мобілізації і пересікання поперечно-­ободової кишки з обох боків нориці. Кінці товстої кишки, що підлягають резекції, разом із конгломератом органів і норицею зав'язують і загортають серветкою. Кукси товстої кишки, ізольовані стерильними сер­ветками, виводять за межі черевної порожнини до закінчення всіх етапів потрійної резекції з накладан­ням міжкишкового і шлунково-кишкового анастомозів. Така послідовність виконання операції створює необхідний простір і можливість вільних маніпуляцій з візуальним контролем на відкритих органах. За­кінчують операцію накладанням підкріплюючого анастомозу поперечно-ободової кишки;

• потрійна резекція з геміколектомією (резекція шлунка, голодної кишки і правої половини товстої разом з поперечно-ободовою кишкою). Перевагою даної операції над звичайною потрійною резекцією є те, що при ній не виконують товстокишковий анастомоз, оскільки термінальний відділ тонкої кишки з'єдну­ють підкріплюючим анастомозом з лівою третиною поперечно-ободової кишки.