Перфоративна виразка шлунку і дванадцятипалої кишки: класифікація та деякі особливості перебігу

Анотація: класифікація перфоративної виразки за локалізацією і протіканням. Особливості перебігу перфоративної виразки.

Близько 30% оперативних втручань із приводу виразкової хвороби виконується при перфорації. Мож­лива одночасна перфорація кількох розміщених у шлунку і дванадцятипалій кишці виразок.

Перфоративна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки: класифікація

За етіоло­гією бувають виразкові і гормональні перфорації. За локалізацією перфоративна виразка поділяється на:
а) виразки шлунка - малої кривизни (кардіальні, антральні, передпілоричні, пілоричні); передньої стінки (антральні, передпілоричні, пілоричні); задньої стінки (антральні, передпілоричні, пілоричні);
б) виразки дванадцятипалої кишки.
За протіканням:

1. перфорація у вільну черевну порожнину;
2. прикрита перфорація;
3. атипова перфорація.

Деякі особливості перебігу перфоративної виразки

Ця патологія веде до витікання у вільну черевну порожнину шлунково-дванадцятипалого вмісту, що діє на очеревину фізичним, хімічним і бактеріальним факторами. Наслідком цього є розвиток первинного шоку, в якому немалу роль відіграє опік очеревини шлунковим вмістом. Бувають випад­ки, коли перфоративний отвір прикривається фібрином, пасмом чепця, часткою печінки, поперечно-ободовою кишкою або навіть неперетравленою їжею. Все це сприяє локалізації процесу, хоч отвір може знову відкриватись і повторно викликати клініку перфорації. При цьому можуть розвиватись обмежені процеси у вигляді піддіафрагмального чи підпечінкового абсцесів.
Найбільш типовим місцем перфорації задньої стінки дванадцятипалої кишки є її ретроперитонеальний відділ у результаті пенетрації або проривання кишки стороннім тілом. Висока смертність (44,2%) свідчить про те, що діагноз при даній патології або зовсім не ставиться, або ставиться з великим запізненням, а іноді перфорація поєднується з такими пошкодженнями, що самі по собі є небезпечними для життя.

Іноді такі прикриті пер­форації закінчуються одужанням. Перфорація виразки в малий чепець чи в заочеревинний простір може суп­роводжуватись значними труднощами в діагностиці.
Пенетрація пептичних виразок після резекції шлунка виникає рідше, аніж перфорація пептичних виразок після гастроентеростомії. Розвитку пептичних виразок сприяє розміщення патологічного процесу в черевній порожнині і наявність у ній значного злукового процесу, який перешкоджає поши­ренню шлункового вмісту у вільну черевну порожнину. Саме з цієї причини рідко визначається вільний газ під діафрагмою. Питання про вибір операції вирішується в кожному конкретному випадку залежно від характеру попередньо виконаної операції, давності перфорації, віку хворого, загального його стану, а найголовніше - кваліфікації хірурга.
При давності перфорації більше 6-й годин з наявністю в черевній порожнині гною і віці хворого стар­ше 60-ти років перфоративну виразку зашивають. Якщо утворилась пептична виразка анастомозу або голодної кишки після повноцінної резекції, коли виконати реконструктивну резекцію шлунка технічно складно, стає доцільним доповнення вшивання місця перфорації піддіафрагмальною стовбуровою ваготомією. Хоч цю операцію технічно важко виконати через виражений злуковий процес у черевній порож­нині після виконаної раніше операції. Крім того, вона протипоказана хворим із задавненою перфорацією і вираженим розлитим перитонітом, що може призвести до інфікування межистіння. Якщо перфорує пептична виразка голодної кишки, хворому можна виконати резекцію цієї ділянки з анастомозуванням кінець у кінець. Зате через 3-4 місяці він повинен бути радикально прооперований.