Анотація:
Коротко про патогенез гострого апендициту. Симптоми гострого апендициту і
об’єктивний статус. Особливості клініки при нетиповому розташуванні апендикулярного
відростка.
Коротко про патогенез
Хоч
смертність при цій патології є досить низькою, хірургу щоденно доводиться
стикатися з даною патологією. Запальний процес у червоподібному паростку
розпочинається зі звичайних розладів у вигляді спастичних явищ з боку
ілеоцекального кута сліпої кишки і самого паростка в результаті порушення
процесу травлення і випорожнення його вмісту. Згаданий спазм викликає звуження
судин, а в результаті порушує евакуацію і трофіку слизової оболонки. При цьому
підвищується вірулентність наявної в криптах інфекції, що легко проникає в
товщу стінки паростка. Ураження слизової і підслизового шару клінічно
відповідає катаральній формі апендициту, а перехід даного процесу на всі його
шари аж до серозної оболонки - це флегмонозна форма, повна деструкція стінки
паростка відповідає гангренозній формі апендициту.
Клінічна картина гострого апендициту
Захворювання
розпочинається з болів у животі, що найчастіше виникають увечері або вночі,
тобто в час "царства вагуса". Болі з'являються в епігастрії і бувають
тупими, рідше приступоподібними, пізніше, поступово посилюючись, переміщуються
в праву здухвинну ділянку, що характерно для симптому Кохера. Це пояснюється
тісним вісцеро-вісцеральним зв'язком паростка з черевним нервовим сплетінням.
Може бути одно-, дворазова блювота, більш постійною є нудота. У дорослих
спостерігається затримка стільця, а при мисковому і ретроцекальному
розташуванні може бути частий рідкий стілець, виникають дизуричні явища.
Об'єктивно у
хворих спостерігається гіперестезія в правій здухвинній ділянці, болючість,
позитивний симптом Ровзінга - болючість у результаті поштовхоподібних рухів
товстокишкового вмісту в напрямку паростка. Позитивний симптом Сітковського -
болі в правій здухвинній ділянці внаслідок натягування злук, що оточують
паросток, коли хворий знаходиться в положенні на лівому боці. Болі виникають також,
коли в цьому положенні проводити глибоку пальпацію (симптом Бартом'є-
Міхельсона). Не слід забувати і про різницю температур, оскільки при запальних
процесах у черевній порожнині вона в прямій кишці підвищується на один і
більше градусів у порівнянні з пахвовою, підвищується лейкоцитоз.
Згадана
симптоматика більш виражена при флегмонозному апендициті, коли біль набуває
пульсуючого характеру на фоні постійної нудоти. Частішає пульс, язик
обкладений, права половина живота відстає в акті дихання. Спостерігається
захисне напруження м'язів, позитивний симптом Блюмберга, Воскресенського,
високий лейкоцитоз.
При
гангренозній формі апендициту інтенсивність болю зменшується аж до повного
зникнення поряд з постійним наростанням інтоксикації у вигляді ейфорії,
блювоти, адинамії, тахікардії, сухого обкладеного язика. При поверхневій
пальпації болі в правій здухвинній ділянці дещо зменшуються, зате при глибокій
вони різко посилюються. Живіт здутий, перистальтика кишківника ослаблена, виражені
ознаки подразнення очеревини. Може спостерігатись деяке зниження температури
тіла поряд з вираженими запальними зрушеннями у формулі білої крові аж до появи
юних форм нейтрофілів. У людей похилого віку може бути первинно-гангренозний
апендицит внаслідок раннього розвитку оклюзії апендикулярних судин і первинного
інфаркту паростка, що переходить у гангренозну і флегмонозну форми. З самого
початку виникають сильні болі, що швидко стихають, але з'являються ознаки
гострого перитоніту з високою температурою тіла і лейкоцитозом. В 1-2% випадків
може бути емпієма черв'якоподібного паростка. Болі при цьому починаються
безпосередньо правій здухвинній ділянці, мають тупий характер і повільно
протягом 3-5-и днів прогресують, набуваючи пульсуючого характеру і
супроводжуючись блювотою. З'являється озноб, різко до 39°С підвищується
температура тіла. При відсутньому симптомі подразнення очеревини позитивні
ознаки Ровзінга, Сітковського, Бартом'є-Міхельсона з болючою глибокою
пальпацією.
Нетипове розміщення паростка і характерні ознаки апендициту цих локалізацій
У хворих з
ретроцекально розташованим черв'якоподібним паростком, або коли останній
розмішений біля печінки чи нирки захворювання розпочинається з болю в епігастрії,
що поступово переходить у проекцію правого бокового каналу або в поперекову
ділянку і можуть супроводжуватись проносом внаслідок подразнення стінки сліпої
кишки. Якщо паросток прилягає до нирки чи сечоводу, виникають дизуричні явища,
помітне напруження м'язів поперекової ділянки, відбувається подразнення
очеревини в межах трикутника Пті (простір, обмежений широким м'язом спини, боковими
м'язами живота і гребенем здухвинної кістки) — симптом Яуре. Констатується
позитивний симптом Образцова - посилення болів під час пальпації при піднятій
правій нозі, а також болі в правій поперековій ділянці під час ходьби. У
зв'язку з цим на фоні невираженої клінічної картини, значної інтоксикації,
лейкоцитозу і високої температури тіла розвивається деструкція паростка і хворі
оперуються в запущеному стані.
Дещо частіше
зустрічається мискове низьке розміщення паростка, особливо у жінок, у зв'язку з
чим ця патологія протікає у них під виглядом запальних змін в органах малої
миски. Хоч і в таких хворих початок захворювання типовий: болі з'являються в
епігастрії, а потім локалізуються над лоном чи пахвинною зв'язкою справа. У
хворих відсутні нудота і блювота, зате є пронос і дизуричні розлади. Цей процес
швидко обмежується з різко позитивними ознаками Коупа - болюче напруження
внутрішнього затульного м'яза, симптомом Круленкампфа - болючість у малій
мисці, симптомом Промптова - болючі поштовхоподібні трансвагінальні рухи шийки матки.
При ректальному чи вагінальному обстеженні пальпується інфільтрат і ексудат у
малій мисці.
При
локалізації запаленого черв'якоподібного паростка в під печінковому просторі
діагностика дуже ускладнена внаслідок обмеженої болючості у правому
підребер'ї, де помітне напруження м'язів, наявний позитивний симптом
подразнення очеревини, тобто проявляються ознаки, більш характерні для
гострого холециститу. При лівобічному розташуванні паростка всі характерні для
нього ознаки спостерігаються в лівій здухвинній ділянці.
При
медіальному розміщенні паростка виникають сильні болі в животі з явищами парезу
кишківника і перитоніту на фоні важкого стану з повторними блювотами і
проносом.
У дітей
клініка може залежати від нетипового розташування паростка, вираженої
реактивності організму, схильності до раннього розвитку деструктивних змін і
швидкого поширення перитоніту внаслідок недорозвиненого великого чепця та
симуляції гострого гастроентериту блювотою і проносом.
У похилому
віці спостерігається стерте протікання апендициту з недостатньо вираженими
місцевими і загальними ознаками через знижену реактивність інволютивних
процесів в організмі. У хворих рідко буває виражений больовий синдром,
констатується нормальна температура тіла і лейкоцитоз. Мало виражені місцеві
об'єктивні ознаки, оскільки спостерігаються локальна болючість при глибокій
пальпації та значне погіршення загального стану з розвитком гострого
перитоніту.
У вагітних у
зв'язку зі зміною положення сліпої кишки та реактивності організму
апендикулярні симптоми локалізуються вище, а в пізні терміни вагітності навіть
у правому підребер'ї. Існують дані спостережень, за якими гострий апендицит
розвивається у вільній чи защемленій килі, де він до цього тривалий час
знаходився і нічим себе не проявляв. При запаленні паростка виникають сильні
болі і збільшується килове випинання. Пізніше з'являється набряклість і
гіперемія шкіри довкола килового мішка, а при пальпації виникає сильна
болючість. При пахвиннокалиткових килах може спостерігатись набряк калитки.
Живіт у хворих м'який і в більшості випадків не болючий.
Немає коментарів :
Дописати коментар