Тромбемболія легеневих артерій

Анотація: перелік клінічних синдромів при тромбоемболії легеневої артерії. Рентгенологічна картина ТЕЛА. Лікувальна тактика.

Великого діагностичного значення при цій патології набули відповідні клінічні синдроми:

• Легенево-плевральний синдром - раптова поява задухи без жодного зв'язку з фізичним наванта­женням. Хворі почувають себе краще у лежачому положенні. Болі у грудях мають надзвичайно гострий характер. З'являється кашель з виділенням кров'янистого харкотиння, ціаноз, пізніше при­єднується шум тертя плеври.
• Кардіальний синдром проявляється болями і відчуттям дискомфорту за грудниною,
  
  тахікардією, гіпотонією, колапсом, набуханням шийних вен, по­силенням серцевого поштовху, акцентом другого іону і систолічним шумом на легеневій артерії.
• Абдомінальний синдром розвивається при гост­рому застої у печінці від розтягнення глісонової капсули. Болі локалізуються у правому верхньому квадранті живота.
• Церебральний синдром пов'язаний із втратою свідомості, геміплегією та судомами від гіпоксії мозку.
• Нирковий синдром - від тривалої гіпоксії ни­рок розвивається анурія.

Рентгенологічна картина проявляється ознаками Вестермарка: розширенням легеневого кореня і збіднінням легеневого малюнка по всій площині легені. Наявність у легені трикутної патологічної тіні - ознака інфаркту легеневої паренхіми. Може бути плевральний виліт або межистінальний чи інтерлобарний плеврит, високе стояння склепіння діафрагми та обмеження її дихальних екскурсій. На ЕКГ ознаки гострого легеневого серця - синдром Мак Джін-Уайта - це гостра блокада правої ніжки пучка Гіса, перевантаження правого передсердя. Реовазопульмонографічно наявні ознаки ле­геневої гіпертензії зі зниженням реовазографічного індексу і продовженням періоду напруження пра­вого шлуночка. Найбільш достовірною є УЗД і ангіопульмонографія, що виявляє дефект наповнення у великих гілках легеневої артерії, їх ампутацію з аваскуляризаційною зоною не лише у часткових, але й сегментарних гілках.

Лікувальна тактика

З лікувальною метою застосовують антикоагулянтну терапію, знеболюючі і спазмолітичні за­соби, що запобігають наростанню вторинного тромбозу дистальніше і проксимальніше емболу, а це, у свою чергу, підвищує шанси спонтанного відновлення кровообігу в малому колі, оскільки разом із зняттям спазму легеневих артерій і артеріол попереджує ріст і поширення венозного тромбозу, як джерела емболізації. З цією метою вводять 12-20 тис. (200 од. на кг ваги) гепарину таким чином, щоб у 1-1,5 раза сповільнити процес зсідання крові. Гепарин слід вводити протя­гом всього постільного режиму разом з реополіглюкіном через катетер у підключичній вені. З цією ж метою застосовується стрептаза як потужний активатор ендогенного фібринолізу, урокіназа по 4-5 тис. од. за годину з гепарином, нікотинова кислота. Рецепт: гепарин - 12-25 000 од., реополіглюкін - 400-800 мл 10% розчину (0,5-1 грамів сухої речовини на 1 кг), нікотинова кис­лота - 2-2,5 мг/кг, стрептаза - 125-250 000 од за добу. При падінні гемодинаміки і зупинці серця - непрямий масаж.

Емболектомія показана при:

• тромбемболії стовбура і головних гілок легеневої артерії; 
• тромбоемболії головних гілок легеневої артерії при стійкій гіпотензії. 

Фільтри для нижньої порожнистої вени (кавафільтри)

На фоні краніоцеребральної гіпо­термії виконують емболектомію через передньо-бокову торакотомію у IV міжребер'ї, головну гілку легеневої артерії, праву легеневу артерію мобілізують внутрішньоперикардіально між висхідною аортою і верхньою порожнистою веною і беруть на турнікет. Ліва легенева артерія може бути виділена екстраперикардіально, турнікет на неї накладають якомога проксимальніше. Після цього мобілізують і беруть на турнікети часткові гілки. Стінку легеневої артерії пересікають у косому напрямку (при необхідності розріз продовжують на часткові артерії). Ембол видаляють шляхом пробного кровопускання при ослабленому турнікеті. Після цього його знову затягують і почергово з допомогою щипців, відсмоктувача чи катетера Фогарті звільняють від емболів част­кові гілки. Закінчують емболектомію зашиванням стінки легеневої артерії, дренуванням і закрит­тям плевральної порожнини.