Операції з приводу пахових і стегнових гриж живота

Анотація:які бувають види пахових гриж. Основні етапи пластики операції стосовно грижі. Методики пластики пахових і стегнових кил.

Дані втручання систематизуються за принципом використання тканин з метою пластики. Одним із найбільш надійних є метод з реалізацією принципу з'єднання однорідних тканин з подальшим їх надійним зрощенням.

Види пахових гриж

Позначення: 1 - грижа білої лінії; 2 - пупкова грижа;
3 - пахова грижа; 4 - стегнова грижа;
5 - пахово-калиткова грижа.  

Косі пахвинні кили бувають вродженими і набутими. При вродженій килі грижовим мішком є вагінальний відросток. Вона поєднується з водянкою яєчка або сім'яного канатика.
Набута коса пахвинна грижа утворюється при повному зарощенні вагінального відростка очеревини. Киловий мішок є випинанням парієтальної очеревини в ділянці fovea inguinalis lateralis, яка втілюється в annulus inguinalis profundus, проходить весь пахвинний канал і виходить через annulus inguinalis superficialis.
В зв'язку з цим буває:

• Початкова коса пахвинна кила, коли дно килового випинання дося­гається введенням в зовнішній отвір пахвинного каналу пальця при кашлі або натужуванні хворого;
• Канальна грижа, коли дно килового мішка доходить до зовнішнього отвору пахвинного каналу.
• Коса пахвинна кила сім'яного канатика виходить із пахвинного кана­лу і пальпується у вигляді пухлиноподібного утвору пахвинної ділянки.
• Коса пахвинно-калиткова грижа, коли килове випинання з пахвинного каналу опускається в калитку.
• Набута пряма пахвинна кила випинає черевну стінку в ділянці fossa inguinalis medialis і проникає в пахвинний канал поза сім'яним канатиком через пахвинний проміжок.

Вона буває:

1. Початковою - при незначному випинанні задньої стінки пахвинного каналу.
2. Прямою - із значним випинанням у пахвинному каналі позаду апонев­розу зовнішнього косого м'яза живота.
3. Прямою пахвинно-калитковою килою - випинання виходить із пах­винного каналу через annulus inguinalis superficialis до кореня калитки поза межами сім'яного канатика.

Основні етапи операційного втручання

Першим етапом хірургічного лікування кил є формування доступу до пахвинного каналу. Розріз шкіри здійснюється паралельно до пахвинної зв'язки і медіальніше від неї на 2 см. Апоневроз зовнішнього косого м'яза повністю звільняють від жирової клітковини. Над введеним у зовнішній отвір пахвинного каналу зондом Кохера розсікають його передню стінку. Клапоть апоневрозу мобілізують від підлеглих тканин: верхній клапоть - від внутрішнього косого м'яза живота, а нижній - від сім'я­ного канатика, звільняючи пахвинну зв'язку до лонного горбика.

Другий етап операції - мобілізація з довколишніх тканин і видалення грижового мішка. При прямій килі мішок розміщений медіальніше від сім'яного канатика і покритий поперечною фасцією і передочеревинною клітковиною. При косій килі тільки після розшарування оболонок сім'яно­го канатика серед його елементів знаходять грижовий мішок, що добре контурується при натужуванні хворого. Якщо при прямій килі він мобілізується легко, то при косій елемен­ти сім'яного канатика мобілізують з його стінки шляхом гідравлічного, гострого і ту­пого препарування. Мішок розсікають, його вміст вправляють в черевну порожнину з роз­сіканням наявних злук. Під контролем ока на­кладають кисетний шов на шийку мішка. При прямих килах переміщують куксу килового мішка за Барнером.

Третій етап операції - зашивання глибо­кого пахвинного отвору до нормальних розмірів за методом Іоффе: на верхній і нижній краї медіального відділу глибокого пахвинного отвору (краї поперечної фасції) накладають затискачі. Під затиска­чем атравматичною голкою отвір зашивають обвивним швом до необхідних розмірів, ос­терігаючись пошкодження нижньої надчерев­ної артерії, що прилягає на 0,5 см медіальніше внутрішнього краю глибокого пахвинно­го отвору.

Четвертий етап операції - власне пласти­ка пахвинного каналу з урахуванням спе­цифіки його топографії, виду кили, віку хво­рого, розмірів вхідних воріт кили, стану тка­нин.

Методи пластики передньої стінки пахвинного каналу

Метод Жирара

Після зашивання глибокого отвору внутрішній косий і поперечний м'я­зи на всьому протязі пахвинного каналу поверх сім'яного канатика пришивають до пахвинної зв'яз­ки таким чином, щоб зовнішній отвір пахвинного каналу пропускав кінчик мізинця. Другий ряд швів накладають між медіальним клаптем апоневрозу і пахвинною зв'язкою. Після цього латеральний клапоть дублікатурою пришивають до медіального третім рядом швів.

Метод Мартинова здійснюють шляхом пришивання внутрішнього листка апоневрозу зовнішнього косого м'яза до пахвинної зв'язки з подальшим підшиванням зовнішнього листка апо­неврозу до внутрішнього по типу дублікатури.

Метод Жирара-Спасокукоцького зі швом Кімбаровського при якому верхній шов накладають таким чином, щоб зовнішній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота об­гортав нижній край внутрішнього косого і поперечного м'язів живота. Перший укол голкою здійсню­ють, відступивши на 1-1,5 см доверху від краю розрізу апоневрозу. Голка проходить через всю товщу підлеглих м'язів і повертається на передню поверхню медіального клаптя апоневрозу біля самого його краю. Цією ж голкою прошивають пахвинну зв'язку. В результаті цими швами спереду сім'яно­го канатика до пахвинної зв'язки підшивають краї м'язів, обгорнені апоневрозом. Боковий клапоть апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота підшивають зверху до медіального вузловими швами.

Методи пластики задньої стінки пахового каналу

Метод пластики за Бассіні - зміцнення зовнішньої стінки пахвинного каналу в модифікації Під сім'яним канатиком накладають глибокі шви:

• між краєм глибокого м'яза з його піхвою й окістям лонного горбика (1-2 шви).

• між внутрішнім косим і поперечним м'язами з їхньою фасцією з одного боку і пахвинною зв'язкою з другого. Ці шви повністю ліквідують пахвинний проміжок. 

Пластика за Бассіні

Модифікація поля­гає в розсіканні на всьому протязі поперечної фасції аж до внутрішнього отвору пахвинного каналу. Потім її верхній листок відшаровують від передочеревинної клітковини. Це дозволяє накладати шви на м'язи і мобілізовану фасцію з одного боку і пахвинну зв'язку з другого таким чином, щоб пахвин­на зв'язка стикалася з поперечною фасцією. Укладають сім'яний канатик і поверх нього зшивають краї апоневрозу зовнішнього косого м'яза.

Метод Постемпського - зі зміцненням задньої стінки пахвинного каналу.

Стегнові кили та варіанти їх пластики

Найбільш слабким місцем для виходу стегнових кил є виповнена клітковиною внутрішня частина судинної лакуни, що при утворенні кил перетворюється в стегновий канал.
Пластика за методом Бассіні виконується розрізом довжиною 8-10 см паралельно і дещо нижче пахвинної зв'язки. Після розрізу шкіри мобілізують пахвинну зв'язку і частину апоневрозу зовніш­нього косого м'яза живота. Грижовий мішок виділяють із клітковини і довколишніх оболонок, що особливо виражені біля шийки (решітчаста пластинка і поперечна фасція живота), пам'ятаючи про сусідство великої підшкірної і стегнової вен. Розсікають мішок, вправляють його вміст. Іноді дово­диться розсікати лакунарну зв'язку. Ґрунтовно очищають пахвинну, верхню лонну і лакунарну зв'яз­ки. Кількома швами ліквідують килові ворота, зшиваючи пахвинну і лонну зв'язки. Грижовий мішок підшивають до передньої черевної стінки над пупартовою зв'язкою, ліквідуючи лійкопо­дібне заглиблення очеревини з боку черевної порожнини.
Пахвинний метод створює умови для максимально високого перев'язування грижового мішка, зручного і надійного зашивання внутрішнього отвору стегнового каналу і поперед жує утворення прямих пахвинних кил.

Метод Руджі-Парлавеччіо

Пластика за Руджі-Парлавеччіо

Розрізом Воскресенського у вигляді хокейної ключки, як при пахвинній килі, розкривають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, роз'єднують волокна m. cremaster. Сім'я­ний канатик виділяють і відводять доверху, також відводять м'язи і на всьому протязі розсікають попе­речну фасцію. Знаходять і мобілізують шийку грижового мішка, яку беруть на марлевий держак. Кило­вий мішок звільняють від вмісту, потягуючи за шийку. Мішок переводять у пахвинну ділянку, перев'я­зують і пересікають. Очищають лонну, лакунарну і пупартову зв'язки та піхву судин. Міцними лігату­рами, починаючи від стегнової вени, накладають шви між лонною і пахвинною зв'язками. Другим рядом швів підшивають внутрішній косий і поперечний м'язи разом із верхнім краєм розсіче­ної фасції пахвинної зв'язки. Зміцнюють внутрішній отвір пахвинного каналу. Вкладають сім'яний канатик на м'язи і поверх них проводять пластику передньої стінки пахвинного каналу.

Відео наочно демонструє механізм виникнення гриж, а також методику реконструкції задньої стінки пахового каналу.