Хірургія вен

Анотація: перелік і опис основних операцій на венах нижніх кінцівок. Лікування посттромбофлебітичного синдрому.

Тромбектомія зі здухвинних вен

При тромбозі здухвинно-стегнового венозного сегмента попередньо часткою мобілізують тромбовані глибокі вени в верхній третині стегна з латерального доступу вздовж кравецького м'яза. Розпочи­нають розріз на рівні пахвинної зв'язки і закінчують на 8-10 см нижче від неї.

Розсікають передній листок піхви згаданого м'яза і відводять його латерально, тоді розсікають задній листок цієї ж піхви в місці його переходу в передній листок. Оголені глибокі стегнові вени частково мобілізують разом із колатералями і вічком великої підшкірної вени. При гострому здухвинно-стегновому венозному тромбозі беруть на тур­нікети поверхневу загальну, глибокі стегнові вени, гілки, що в них впадають, і вічко великої підшкірної вени при широкій мобілізації лише їх передньої стінки, щоб запобігти післяопераційному стисканню довколиш­ньою тканиною і гематомою. Наступним етапом операції є поздовжня венотомія над вічком глибокої вени стегна. В її просвіт вводять 5000-10000 од. гепарину, а через 10-15 хв., перфоруючи тромб у проксимальному напрямку, проводять кате­тер Фогарті до нижньої порожнистої вени з метою запобігання відриву тромба та емболії легеневої артерії. До цього моменту операції через велику підшкірну вену здорової кінцівки зондом Фогарті обтурують нижню порожни­сту вену. Після введення зонда Фогарті до третьої мітки, балончик розширюють розчи­ном новокаїну аж до обтурації просвіту здух­винної вени проксимальніше місця тромбу- вання. Зворотну тракцію здійснюють по­вільно, при цьому виводять тромботичні маси через згаданий розріз. Дану маніпуляцію по­вторюють до тих пір, поки не переконаються в повному видаленні тромба за наявністю ретроградного кровотоку і даними операцій­ної мискової флебографії. В кінці на висоті про­би Вальсальви через катетер у здухвинну і стегнову вени вводять 100 000 од. гепарину в ізотонічному розчині. Після цього загальну стегнову і вічко великої підшкірної вен беруть на турнікети. Видаляють тромби з поверх­невої, стегнової і підшкірної вен з допомогою катетера з двома роздувними балончиками, проведеного через задню великогомілкову вену позаду внутрішньої кісточки по ходу клапанів, вив­івши його через розріз у загальній стегновій вені шляхом почергового роздування балончиків і тракції катетера в проксимальному напрямку

Тромбектомія з вен гомілки і стегна

Тромбектомія з гомілкових, підколінної і стегнових вен також виконується за допомо­гою катетера Фогарті. Латеральним доступом у верхній третині стегна мобілізують і беруть на турнікети загальну стегнову і проксимальні відділи глибокої і поверхневої стегнових вен. У нижній третині гомілки мобілізують задні великогомілкові вени і також беруть їх на тур­нікети. Розсікають загальну стегнову вену на рівні глибокої вени стегна і задню великогомі­лкову вену в нижній третині гомілки. Провідник вводять у трубку тромбекстрактора, який через отвір у задній великогомілковій вені проводять вверх по вені через тромб по ходу клапанів і виводять через розріз у загальній стегновій вені. Виймають метале­вий провідник і роздувають балон зонда Фо­гарті та обережно просувають його, а потім ви­водять через отвір у стегновій вені. Таким чи­ном виводять тромби з гомілкових, підколін­ної і стегнових вен. Дану процедуру повторю­ють до отримання ефективного дистального кровотоку і повного видалення тромбів, після чого атравматичними голками зашивають от­вори в венах. З метою запобігання ретромбозу застосовують адекватну регіонарну гепаринізацію протягом 3-4 днів, збільшуючи час зсідання крові в 2-2,5 рази. Наступні 7 днів гепарин вводять по 5000 одиниць через 6 годин і паралельно призначають антикоагулянти непрямої дії під контролем протромбінового індексу, який утримують у межах 30-40% протягом 6 місяців.

Тромбоз нижньої порожнистої вени

Із заочеревинного доступу мобілізують передню поверхню нижньої порожнистої вени, а над біфуркацією і проксимальніше тромба її беруть на турнікети. Венотомію здійснюють на 2 см вище біфуркації і катетером Фогарті видаляють тромб. По отриманні задовільного ретроградного кровотоку, видаляють тромби із здухвинних вен тим же кате­тером через венотомічний отвір у загальній стегновій вені. Катетер проводять по ходу клапанів че­рез масу тромба, кілька разів отримують задовільний ретроградний кровотік і зашивають вену та знімають турнікети. Після операції хворим призначають антикоагулянти.

Гострий тромбофлебіт

Гострий тромбофлебіт підшкірних вен нижньої кінцівки оперують шляхом видалення тромбованих підшкірних вен тунельним методом або видаленням тромбованих підшкірних вен по всій довжині разом із перифлебітично зміненою підшкірною клітковиною. При тунельному методі попередньо перев'язують і пересікають велику підшкірну вену в сафено-стегновому розгалу­женні за Тренделенбургом. Потім тромбовану вену видаляють по всій довжині з окремих розрізів через підшкірні тунелі єдиним блоком. При обмеженому тромбофлебіті вену видаляють з одного розрізу над місцем тромбування, а решту вени видаляють за Бебкоком чи Наратом.

Посттромбофлебітичний синдром

В основі його хірургічного лікування в стадії оклюзії лежить створення фізіологічного відтоку венозної крові з ураженої зони з допомогою конструювання об­хідних шляхів із використанням як шунта великої підшкірної вени.

Операція Пальма

Оклюзія здухвинних вен кори­гується аутовенозним шунтуванням за Пальма. Латерально-стегновим до­ступом мобілізують загальну і проксимальні відділи поверх­невої і глибокої стегнових вен. На здоровому стегні мобілізують вели­ку підшкірну вену і перев'язують її дистальний кінець у нижній третині стегна та проводять у підшкірному тунелі над лоном. На рівні вічка гли­бокої вени стегна накладають анас­томоз.

Лікування посттромбофлебітичного синдрому в стадії реканалізації

Операція Лінтона полягає в видаленні великої підшкірної вени за Тренделенбургом-Бебкоком. Потім видаляють малу підшкірну вену зондом Бебкока, через розріз шкіри і фасції по внутрішній поверхні гомілки довжиною 25-30 см нижче медіального надвиростка стегна до медіальної кісточки. Власну фасцію тупо відшаровують від м'язів, під нею знаходять недостатні комунікантні вени по медіальній, латеральній і задній поверхні гоміл­ки, що мають діаметр від 6 до 10 мм, кількістю від 2 до 12. Їх перев'язують і пересікають, а фасцію зашивають.
Операція Кокета виконується з розрізу по медіальній поверхні гомілки від її середньої третини до медіальної кісточки, охоплюючи її ззаду. Проводять надфасціальне перев'язування комунікантних вен, розміщених у нижній третині гомілки. Нижня вена знаходиться на відстані 6-7 см від підошви, серед­ня - на 13,5 і верхня - на 18 см. Кому­нікантні вени перев'язують і пересіка­ють над поверхневою фасцією. Обо­в'язково слід перев'язати комунікантні вени Кокетта в ділянці внутрішньої кісточки, що мають прямі зв'язки з зад­німи великогомілковими венами.

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок

Хірургічне лікуван­ня цієї патології здійснюється перев'я­зуванням вічка великої підшкірної вени за Тренделенбургом з перев'язу­ванням і пересіканням венозних гілок, що впадають у неї, за Дітеріксом, та видаленням всієї вени з допомогою зонда Бебкока та додатковими розріза­ми - суцільним на гомілці за Маделунгом, або окремими за Наратом. Із косо-вертикального доступу нижче пахвин­ної складки мобілізують вічко великої підшкрної вени і гілок, що впадають у її верхній від діл (зовнішня статева, поверхнева надчеревна, повер­хнева, що оточує здухвинну кістку). Після перев'язування гілок між двома затискачами пересікають її проксимальну куксу довжиною 0,5 см, перев'язують і прошивають. У дистальний кінець вводять зонд-ретрактор, по можливості - дистальніше, де вену пересікають, ди­стальний кінець беруть на затискач. Видаляють вену шляхом тракції зонда.
При недостатності комунікантних вен гомілки виконують операцію Лінтона з обов'язковим ви­даленням обох підшкірних вен. Якщо є недостатність комунікантних вен Кокетта-Додда, то одночасно з видаленням згаданих вен проводять надфасціальне перев'язування з пересіканням да­них вен.

Синя флегмазія

Синя флегмазія - тромбоз глибоких магістральних вен нижніх кінцівок миски й основних кола­теральних шляхів відтоку венозної крові. Ефективність операції залежить від своєчасного роз­пізнавання і радикальності операції. Проводиться невідкладна тромбектомія в перші години і дні захворювання.