Лапароскопічне лікування гінекологічних захворювань

Анотація: перелік і короткий опис основних моментів лапароскопічних операцій на жіночій статевій статевій системі.

Трубно-перитонеальне безпліддя

Синехіолізис - пересікання злук найзручніше виконувати інстру­ментами для електрокоагуляції тканин. Злуки найк­раще розсікати ножицями, захоплюючи маткову тру­бу або злуку атравматичними затискачами. При на­явності щільного з лукового зрощення органів і тканин, доцільно застосовувати ендоскопічний гачок або дисектор чи малий марлевий препарувальний тупфер. Крім того, з цією метою використовують лазери, цівку рідини під високим тиском, ультразвукову різку, термокоагуляцію. Найефективнішою є все ж таки електрохірургічна методика. Обов'язково слід видаляти всі коагульовані злуки, щоб запобігти рецидивам злукового процесу. Якщо синехіолізис не можливо вико­нати, застосовують хірургічні мембрани, оскільки введення в черевну порожнину поліглюкіну з анти­біотиками, глюкокортикоїдами і лідазою не досить ефективні.

Неосальпінгостомія

При оклюзії маткових труб в ампулярних відділах застосовують ампу­тацію запаяного кінця труби або розкриття її запаяного кінця по типу трьох-чотирьох листочків. Для попередження подальшого злипання країв розсіченої труби доці­льно їх вивернути і фіксувати краї 1-3 швами на відстані 1-3 мм від її краю до зморщування очеревини, що сприяє виверненню її слизової оболонки.

Фімбріопластика

Виділення зрощених фімбрій маткових труб макроножицями або тупоконічним розширювачем, дисектором, введеним у просвіт звуженого фімбріального отвору труби з ґрунтовним гемос­тазом і відмиванням зони операції та органів малої миски від крові вкінці операції теплим фізіологічним розчином.

Гістероскопія і реканалізація труб

Реканалізація облітерованого просвіту маткової труби при гістероскопи є складною проблемою через малий діаметр труби (1-2 мм), відсутність спеціальних кате­терів для бужування труб, труднощі проведення бужа через просвіт запально зміненої і покрученої труби без травмування її стінки та відсутність ареактивних протекторів, які вводять у просвіт труби, за­побігання повторних оклюзій.

Склерозокістозні і полікістозні яєчники

Клиноподібна резекція своєю методикою не відрізняється від традиційної операції шляхом лапароскопічного доступу: висікають 1/4-1/3 об'єму яєчника, коагулюють його поверхню для зупи­нення кровотечі.
Декортикація яєчника. Електродеструкція через лазерне випаровування потовщеної капсули яєчників -1/3-1/2 їх поверхні або нанесення окремих надрізів у поздовжньому і поперечному напрямках.

Ендометріоз

Коагуляція вогнищ ендометріозу на поверхні очеревини, в маткових трубах або яєчниках виконується точковою електрокоагуляцією, термокоагуляцією вуглекислотним або іншим лазером. Дещо складнішою є деструкція вогнищ ендометріозу на поверхні порожнистих органів че­рез небезпеку перфорації. З метою попередження такого ускладнення зону майбутньої коагуляції інфільтрують розчином новокаїну.

Резекція яєчників

Дана операція виконується при розмірах кист від 2 до 5 см в діаметрі, оскіль­ки в таких випадках не можливо відділити капсулу ендометріозної кисти від здорової яєчникової тка­нини. Для цього над кистою циркулярно розрізають капсулу яєчника в місці її витончення. Дисектором чи ножицями кісту вилущують, судини коагулюють. При розкритті кисти її вміст аспірують, проми­вають порожнину кисти і черевну порожнину, після чого продовжують операцію.

Лапароскопічна оваріоектомія і аднексектомія

Виконується при ендометріозних кистах яєчників діаметром більше 5-6 см, оскільки в таких випадках стає надзвичайно важко виконати резек­цію яєчників через значний перифокальний злуковий процес і рубцювання тканини яєчників. На ніжку кисти накладають спеціальну петлю з вузлом Рьодера. Після її затягування яєчник чи додатки матки видаляють. При широкій ніжці використовують зшиваючий апарат.

Кісти і кістоми яєчників

Видаляються за вже згаданою методикою в латексному чи гумово­му мішечку, введеному в черевну порожнину.

Міома матки

Підслизові міоматозні вузли видаляють при гістероскопи шляхом відтягування вікончастим затискачем або під візуальним контролем резектоскопа.

Гістеректомія

Лапароскопічним шляхом, електрокоагуляцією, ендоскопічними зшиваючими апа­ратами і накладанням кліпс на магістральні судини мобілізують тіло матки з додатками від широких і матково-мискових зв'язок. Після лапароскопічного розкриття міхурово-маткової складки і відсепаровування сечового міхура операцію закінчують традиційним шляхом через піхву.

Лапароскопічна консервативна міомектомія

При наявності великого дефекту міометрію після енуклеації вузлів зашивають стінку матки окремими кетгутовими або іншими швами з екстра- і інтракорпоральним зав'язуванням вузлів. Черевну порожнину від крові промивають фізрозчином. Вузли діаметром до 3 см видаляють через прокол для 11-міліметрового троакара, якщо діаметр його більший 4 см, вузол видаляють фрагментами.

Позаматкова вагітність

Трубу мобілізують із злук, потім на мезосальпінкс і матковий кінець труби накладають 2-3 лігатури з вузлом Рьодера, трубу відсікають вище місця перев'язки видаля­ють у латексному мішку.

Ектопічна вагітність

Питання про ендохірургічне лікування ектопічної вагітності плідного яйця в інтрамуральному відділі труби і в яєчнику, по суті, ще не висвітлені. Для оперативного доступу викори­стовують стандартну методику трьох проколів (троакари 11,5 і 15 мм). При прогресуючій вагітності в інтрамуральному відділі маткової труби поздовжньо розсікають міометрій у місці локалізації плідного яйця променем лазера. Елементи плідного яйця видаляють вакуум-аспіратором без коагуляції стінок труби з метою попередження рубцювання. Дефект міометрію зашивають окремими швами.

Прогресуюча яєчникова вагітність

При лапароскопії видно збільшення яєчника за рахунок утво­ру, розміщеного по вільному його краю, діаметром до 3 см. Поверхня утвору має синявий колір внаслідок різкого розширення капілярної судинної сітки. Виконують резекцію яєчника в межах здоро­вих тканин з подальшою поверхневою коагуляцією ранової поверхні і зашиванням яєчника кількома кетгутовими швами. Відсічену частину яєчника занурюють у латексний мішок, який видаляють че­рез прокол для 11-міліметрового троакара.

Гнійні ускладнення гінекологічної патології

Лапароскопічну санацію проводять після інсуфляції закису азоту чи вуглекислого газу. Огляд черевної порожнини починають із піддіафрагмального простору і мезогастрію, а закінчують ревізією органів малої миски. Видаляють ексудат і фібрин, роз'єднують злуки, а з допомогою аквапуратора вводять антисептики і повторно оглядають органи черевної порожнини і малої миски в "струмені рідини", розділяючи не виявлені раніше зрощення. В кінці вводять антибіотики. При наявності піосальпінкса, його пунктують, відсмоктують гній і промивають антисептиками, лапароскопом проводять санацію всієї черевної порожнини. При поширеному перитоніті в результаті перфорації піосальпінкса або тубооваріального абсцесу проводять 3-4 сеанси лапароскопічної санації до залишення в черевній порожнині 50-60 мл прозорого серозного ексудату.

Лапароскопічна санація - це наочна альтернатива традиційному дренуванню че­ревної порожнини. Отже, динамічна лапароскопія і пролонгована санація черевної порож­нини дозволяють ефективно впливати на про­тікання запального процесу, попереджувати розвиток типових ускладнень, більш широ­ко застосовувати органозберігаючі операції та знижувати терміни реабілітації хворих.

Лапароскопічна міомектомія