Рентгенологічні зміни при пневмонії

Терміном "пневмонія" означують групу захворювань, різних за етіологією, частотою і патогенезом, морфологічними змінами причиною яких с запальний процес в легенях, пере­важно в їх респіраторному відділі. За клінічним перебігом розрізняють гостру, затяж­ну, рецидивуючу, повторну пневмонію.

Гостра пневмонія — це гостре інфекційне захворювання, яке виникає самостійно або ускладнює інше захворювання. Воно є одним з найпоширеніших захворювань органів дихання.

Зараз немає єдиної загальноприйнятої класифікації ї гострої пневмонії. Запро­поновано різні принципи її класифікації, які ґрунтуються на окремих ознаках: етіо­логії (вірусна, бактеріальна), патогенезі: бронхопневмонія, пневмонія гіпостатична, аспіраційна, метастатична; пневмонія при гострих інфекційних захворюваннях (кір, кашлюк, черевний тиф та ін.), поширеності патологічного процесу (часткова), за клініко-морфологічною ознакою (крупозна, вогнищева, часточкова), клінічним перебі­гом (типова, атипова). Однак практично доцільніше поділяти пневмонію на крупозну часткову (фібринозну або плевропневмонію) та вогнищеву (первинну та вторинну).

Залежно від поширеності патологічного процесу виділяють дрібновогнищеву, вогнищеву, крупновогнищеву та зливну пневмонію, Крупозна пневмонія — це гостре запалення, яке ушкоджує частку легені або її більшу частину та характеризується певною циклічністю патоморфологічних змін в легенях. Зараз типова часткова пневмонія зустрічається рідко, частіше ушкод­ження обмежується одним сегментом.

У розвитку крупозної пневмонії розрізняють чотири патоморфологічні стадії:

1.     Припливу - значна гіперемія тканин легень, стаз крові в капілярах (тривалість - 1 доба);

2.     Червоного опечінкування — діапедез еритроцитів, поява в альвеолах ексудату, багатого на фібрин, ущільнення легень (гепатизація) (тривалість 2 доби);

3.     Сірого опечінкування - ексудат, крім фібрину, містить лейкоцити, завдяки чому легені набувають зеленуватого відтінку (тривалість 4-6 діб);

4.     Розсмоктування (завершальна стадія) - розчинення та розрідження фібрину під впливом протеолітичних ферментів (9-11 діб).

Клінічно крупозна пневмонія починається з гарячки, підвищення температури тіла до 40 °С і більше У хворого гіперемоване обличчя, головний біль, біль у боці, збуджен­ня. На губах у багатьох випадках з'являється герпетичний висип. Однією з перших ознак хвороби є кашель, до якого згодом приєднується відходження іржавого мокро­тиння. В крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз (близько 15—25*10⁹/1 л), збільшення ШОЕ, еозинофілія, тромбоцитопенія (12-15х10⁹/1 л).

Рентгенологічна картина при крупозній пневмонії з ушкодженням частки досить типова, її розвиток відповідає змінам патоморфологічних стадій.

В стадії припливу виявляється підсилення легеневого рисунка в ушкодженій частці внаслідок гіперемії. Прозорість легеневого поля залишається звичайною чи трохи зменшеною. Корінь легені на ушкодженому боці ледь розширений, структура його не чітка.

Перехід стадії припливу в стадію червоного опечінкування характеризується підсиленням ексудації в альвеолах, ущільненням частки легені, збільшенням її в об'ємі, що рентгенологічно проявляється гомогенною тінню середньої інтенсивності  з чіткою опуклою межею.

Стадія червоного опечінкування через 1-3 дні переходить в стадію сірого опечінкування. Рентгенологічна картина при цьому залишається такою самою, як і в попередній стадії, але з'являються, переважно в прикореневій зоні, ніжні фокуси затемнення, які швидко збільшуються, зливаються між собою та створюють картину інтенсивного затемнення ушкодженої частки. При цьому один з контурів тіні набуває форми чіткої лінії, розташованої в одній з між часточкових щілин.

Стадія розсмоктування (завершальна) триває звичайно 9—11 діб. У цій стад посту­пово зменшуються інтенсивність та розміри гомогенного затемнення, починається повільне відновлення прозорості легеневої тканини. Тінь кореня легені довго ще залишається розширеною та безструктурною. Легеневий рисунок на місці колишньо­го опечінкування залишається підсиленим ще протягом 2—3 тижнів і після клінічного одужання, а плевра — зміненою ще довше. Крупозна пневмонія в більшості випадків починається з ушкодження сегмента легені. Якщо лікування призначено в перші дні хвороби, то запальний процес може й не поширитися на частку. Під впливом своєчас­ного та активного лікування запальний інфільтрат, як правило, розсмоктується. В тих випадках, коли необхідне лікування не проводилося або було призначене пізно, а також при значному ослабленні організму, можуть виникати ускладнення. Найчастішими з них є абсцес, пневмосклероз, ексудативний плеврит і можливе поширення запального процесу на частку.

Вогнищева пневмонія (бронхопневмонія). Це поняття об'єднує різноманітні за своїм походженням і клінічним проявом форми пневмонії, відмітною особливістю яких є втягнення в запальний процес окремих ділянок легені в межах сегмента, час­точки або ацинуса. Починається вогнищева пневмонія звичайно з ушкодження стінки бронха, що стало приводом називати її бронхопневмонією. Не рідко вона ускладнює гострі респіраторні та вірусні захворювання (грип, кір), може виникати при недостатності кровопостачання на тлі застійних явищ у легенях (застійна пневмонія), в разі потрапляння в бронхи різних сторонніх тіл, їжі, блювотиння в стані алкогольного сп'янінні чи після наркозу, токсичних речовин (аспіраційна пневмонія), в післяопераційному пeріоді (післяопераційна пневмонія) тощо.

Розвиток вогнищевої пневмонії пов'язаний з різною мікрофлорою — стрептокока­ми, стафілококами, клебсіелою, мікоплазмою тощо.

Захворювання найчастіше починається гостро. Температура тіла підвищується до 38—39 °С, іноді супроводжуючись ознобами, з'являється головний біль, загальна слабкість, біль в грудній клітці, кашель (сухий або з виділенням слизистого, слизис­то-гнійного, інколи кров'янистого мокротиння). Під час кашлю інфіковане мокро­тиння надходить в різних відділів бронхіального дерева та сприяє поширенню запально­го процесу на легеневу паренхіму, викликаючи розвиток ендобронхіту (трахеобронхіту) - пневмонічного фокуса. В запальний процес можуть втягуватися окремі часточки, сегменти, рідше ацинуси. Залежно від цього може розвиватися часточкова, сегмен­тарна, рідше ацинусна пневмонія. Hepі дко окремі вогнища запалення зливаються в більші ділянки інфільтрації. В цих випадках виникає зливна пневмонія.

Рентгенологічна картина вогнищевої пневмонії є відображенням морфологічних змін у пошкодженому відділі легені і може бути різноманітною. Вогнищеві тіні можуть бути дрібними (ацинусна пневмонія) і більшими (часточко­ва пневмонія) з нечіткими контурами неправильної форми, розташованими за ходом бронхів або у вигляді окремих скупчень в різних відділах легень.

Прозорість ушкодженої ділянки зменшена. Переважною локалізацією бронхопневмонічних тіней є задньонижні сегменти, але можуть бути й сегменти верхніх часток легень.

Для неспецифічної вогнищевої пневмонії будь-якої етіології характерною є швид­ка мінливість рентгенологічної картини, що легко виявляється під час повторних рентгенологічних досліджень.

Стафілококова пневмонія становить близько 10 % гострих запалень легень. Най­частіше страждають на цю форму пневмонії діти, особливо грудні, ослаблені різними інфекціями, а також особи, що мають різні вогнища стафілококової інфекції.

Клінічна картина пневмонії характеризується гострим початком із симптомами інтоксикації, головним болем, задишкою, гарячкою неправильного типу, болем у гру­дях, кашлем з виділенням слизово-гнійного мокротиння, кровохарканням.

Рентгенологічно стафілококова пневмонія характеризується множинними двосто­ронніми інфільтративними тінями з нечіткими контурами з тенденцією до злиття та наступним розпадом. У цих випадках на тлі затемнення з'являються просвітлення, відмежовані знизу горизонтальним рівнем рідини. Характерна відносно швидка зміна рентгенологічної картини. Протягом 1—2 тижнів (часом довше) можна прослідкувати появу інфільтратів, їх розпад, перехід порожнини розпаду в тонкостінну кісту з наступним їх зменшенням. На одній рентгенограмі можна виявити всі стадії розвитку пневмонічних інфільтратів, що забезпечує рентгенологічній картині своєрід­ний вигляд. Часто приєднується ексудативний плеврит, як правило, гнійний.

Отже, для стафілококової пневмонії характерна тріада рентгенологічних симптомів та інфільтрати, окремі порожнини розпаду, плевральний випіт.

Диференціальну діагностику при стафілококовій пневмонії проводять з множин­ними абсцесами легень, казеозною пневмонією. Розпізнаванню пневмонії сприяє швидка динаміка процесу.

Пневмонія при грипі. Пневмонія є вірусно-бактеріальною й виникає в (більшості випадків при грипі або на початку захворювання, або під час його перебігу, або як ускладнення). Якщо пневмонія розвивається на початку або в процесі захворювання, спостерігається типова клінічна картина (скарги на головний біль, нежить, кашель, нездужання, гарячковий стан). Перкусія, як правило, ніяких змін не виявляє,під час аускультації вислуховуються несталі дрібнопухирчасті й сухі хрипи. Загальне дослідження крові встановлює помірну лейкопенію, незначно прискорену ШОЕ. Запальний процес поширюється за ходом брохів та судин — перибронхіально й периваскулярно; рідше ушкоджується весь сегмент легені.

Рентгенологічно визначається і ^:посилений легеневий рисунок, вогнищеві тіні різної величини з чіткими контурами. Найчастіше такі зміни локазуються в сегмен­тах однієї або двох легень. При двосторонньому інтерстиціальному процесі зміни зазвичай асиметричні, виявляються протягом 3—8 тижнів і більше у вигляді розширених коренів в легень та підсиленого легеневого малюнка; перебіг затяжний, що типово для вірусної пневмонії.

Рентгенологічні ознаки пневмонії, спричиненої парагрипом, аденовірусною інфекцією, орнітозом тощо, виявляються протягом 6-8 тижнів більше і нагадують ознаки пневмонії при грипі.

Септична пневмонія — це гостре запальне захворювання легень, що виникає внаслідок гематогенного занесення збудника з септичних вогнищ, які є в організмі хворих із септикопіємією. При цьому метастатичні вогнища розвиваються в перифе­ричних відділах легень і нерідко супроводжуються запаленням вісцеральної плеври. Клінічна картина при септичній пневмонії нетипова. Виявляються переважно симптоми основного захворювання. Дані перкусії або аускультацію легень малопереконливі. Нічим клінічно себе не виявляють й абсцедування легень, що розпочалося. Лише в кров спостерігається лейкоцитоз.

Характерними рентгенологічними симптомами для септичної пневмонії є симетрія та значна площа ушкоджень обох легень, вогнищеві тіні різної величини (ацинусні, часточкові та більші) розсіяні по всіх легеневих полях від верхівок до діафрагми.

Пневмонічним вогнищам властиве гнійне розплавлення з утворенням сухих порож­нин (без горизонтальних рівнів) та незначною інфільтративною зоною навколо В деяких випадках вогнищеві інфільтративні зливаютося й утворюють більші, без чітких меж, неправильної форми. Для септичної пневмовнії характерна швидка зміна патологічних явищ у легенях.

Токсична пневмонія виникає під час вдихання деяких токсичних речовин на різних виробництвах бойових отруйних речовин при їх застосуванні. В побуті токсична пневмонія може спостерігатись як наслідок випадкової аспірації парів бензину, гасу, аміаку тощо. Внаслідок цього розвивається кашель, запалення слизової оболонки верхніх дихальних шляхів (ларингіти, трахеїт, бронхіт, бронхіоліт, бронхоспазм), набряк легень, симптоми інтоксикації; через кілька днів приєднується інфекція й процес ускладнюється розвитком пневмонії. Перкуторні та аускультативі зміни звичайно локалізуються в середній та нижній частках правої легені. Патоморфологічно запальний процес захоплює часточки.

Рентгенологічно визначаються великі вогнищеві тіні, розсіяні симетрично з обох бої з по всій легені . Рідше спостерігається злиття вогнищевих тіней та утворення великих інфільтратів.

Еозинофільна пневмонія (синдром Лефлера, інфільтрат еозинофільний летю­чий) — це алергічне захворювання, що характеризується утворенням в однією або обох легенях транзиторних інфільтратів (з переважною локалізацією у верхній частці) і супроводжується еозинофілією. Інфільтрати виникають раптово й так само раптово зникають через 7-10 днів, не лишаючи інфільтративних змін і клінічних проявів.

Захворювання виникає як наслідок впливу різних чинників: паразитарних (мігра­ція личинок аскарид), хімічних, у тому числі й лікарських засобів. Клінічні симптоми при еозинофілійній пневмонії здебільшого відсутні. Під час дослідження крові, крім еозинофілів, виявляють помірний лейкоцитоз, незначне підвищення ШОЕ.

Рентгенологічно виявляється інфільтративна гомогенна тінь округлої форми з нечіткими контурами та різної величини (до 5-7 мм і більше). Еозинофільні інфільтрати за формою та локалізацією дуже схожі на туберкульозні, проте характерні зміни крові й швидкий перебіг, як правило, виключають можливі помилки при дифе­ренціальній діагностиці.