Тактика при пошкодженні органів черевної порожнини і перитоніті

Анотація: тактика ревізії черевної порожнини при проникаючій травмі і перитоніті. Покази і методика перитонеального діалізу.

При ревізії черевної порожнини у хворих з гострим панкреатитом внаслідок пошкодження підшлун­кової залози звертають увагу на симптом Мюллера (різке розширення першої петлі тонкого кишечника на відстані 30 см), блідість термінального відділу тонкої кишки в момент проходження по ній перистальтичної хвилі. В підшлунковій залозі знаходять явища набряку без ознак жирового чи гемо­рагічного некрозу.

Коли виявляють травму, нанесену в проекції підшлункової залози, повністю оглядають її паренхіму, звертаючи увагу на наявність плям жирового некрозу, інфільтрацію жовчю, або кров'ю парієтальної очеревини, гематом у заочеревинному просторі, поранення дванадцятипалої кишки. Після розсікання очеревини над залозою і евакуації гематоми вивчають характер розривів і пошкодження проток. Відомо, що в 60% випадків поранення печінки поєднується з пошкодженням інших органів черевної порожнини. Визначається характер, вид, можливий зв'язок з судинними ніжками, причина і характер кровотечі. Верхню і задню поверхні печінки оглядають лише після пересікання круглої і підвісної зв'язок. Для більш глибокого вивчення характеру пошкодження використовують контраст­не обстеження, контраст вводять через пупкову вену або холедох у ретроградному напрямку під час операції. Це дозволяє виявити симптом "ампутації" або утворення "калюж", що при порівнянні з топографією внутрішньопечінкових судин і жовчовивідних проток, дозволить визначити характер і місце пошкодження печінки. Залежно від цього зашивають паренхіму, перев'язують суди­ни або видаляють пошкоджені ділянки печінки. Рідше застосовують тампонаду печінки великим чеп­цем з подальшим дренуванням біляпечінкового простору кількома дренажами. Для забез­печення повноцінної ревізії селезінки, особливо її верхнього полюса, не обходяться без пересікання її зв'язок із парієтальною очеревиною і діафрагмою. При вираженому периспленіті, що спостерігається при портальній гіпертензії, серединний доступ продовжують вліво з пересіканням прямого м'яза і восьмого міжребер'я до оголення верхнього полюса селезінки.

Пошкодження підшлункової залози вимагає економного висікання і видалення явно нежиттєздатних часточок, відділених від паренхіми, розкриття і випорожнення поверхнево-розміщених ге­матом з перев'язуванням кровоносних судин і зшиванням країв рани залози з подальшим дренуванням чепцевої сумки і обов'язковим активним аспіруванням панкреатичного соку чи резекції хвосто­вої частини залози. Це попереджує його затікання не лише у вільну черевну порожнину, але, що не менш важливо, в заочеревинний простір. Таким чином, попереджується загроза розлитого ферментативного перитоніту і флегмони заочеревинного простору.

Пошкодження шлунка найчастіше супроводжується розривом передньої стінки, але не слід забувати про обов'язкову ревізію через розсічену шлунково-ободову зв'язку його задньої стінки. Всі вони зашиваються, лише при значних розчавлених пошкодженнях доводиться виконувати резекцію шлунка. Для достатнього огляду і ревізії дванадцятипалої кишки зручніше пересікти очеревину біля кореня брижі поперечно-ободової кишки справа від серединної лінії. Відшаровують її донизу, огляда­ють передню, а при необхідності і задню поверхню, попередньо мобілізувавши її за Кохером шляхом пересікання парієтальної очеревини по правому краю і відшарування кишки тупим шляхом вперед. При невеликих дефектах стінки кишки накладають шви, а при циркулярних розривах вико­нується анастомоз. При значних пошкодженнях дванадцятипалої кишки накладають розвантажуваль­ний гастроентероанастомоз із міжкишечним анастомозом за Брауном, щоб зміцнити шви. При пошкодженнях задньої стінки - заочеревинний простір дренують через люмботомію. Субсерозні циркулярні гематоми пунктують і прошивають пошкоджені судини.

Ревізію тонкого кишечника починають із Трейтцевої зв'язки з ґрунтовним обстеженням гематом, щоб не пропустити пошкодження брижового краю кишки. В ободовій кишці з особливою увагою проводять ревізію заочеревинної частини її стінки по краю сліпої, висхідної і низхідної кишок. Якщо в тонкій кишці знайдено відрив брижі з явним порушенням кровообігу, циркулярний розрив із забоєм і розчавленням, є множинні дефекти стінки на невеликій ділянці кишки і порушена її життєздатність внаслідок пошкодження, або наявний тромбоз регіонарної артеріальної чи венозної судини, то слід проводити резекцію даної ділянки кишки. Виходячи з небезпеки розвитку калового перитоніту, при пошкодженнях товстої кишки діаметром більше двох сантиметрів в умовах вже наявного перитоніту на фоні важкого стану такі рани, як правило, не зашиваються. По­шкоджену ділянку кишки через окремий розріз виводять назовні з пересіканням, при необхідності, парієтальної очеревини, що її фіксує, з підшиванням по краях до очеревини, апоневрозу і шкіри окремими швами. Цим забезпечують ізоляцію підшкірної клітковини, м'язів і че­ревної порожнини від товсто-кишкового вмісту. Зашивання таких дефектів слід поєднувати з прокси­мальною цекостомією за Мейо. Якщо пошкоджена ліва половина ободової кишки, то проксимальніше місця пошкодження накладають протиприродний відхідник після мобілізації кишки.

При значних пошкодженнях ободової кишки після одномоментної резекції розчавлених стінок обидва кінці кишки виводять на черевну стінку у вигляді двоствольного відхідника.

Розриви внутрішньоочеревинного відділу прямої кишки зашиваються трирядними шва­ми з перитонізацією складкою очеревини і виведенням протиприродного відхідника. Позаочеревинна частина прямої кишки обробляється черезпромежинним доступом із зашиванням рани і дренуванням параректальної клітковини. Якщо рана прямої кишки розміщена поблизу відхідника, то вона зашивається з боку просвіту, а більш про­ксимально розташовані пошкодження — з боку промежини. В обох випадках дренаж до місця зашивання підводиться через параректальну клітковину. У виняткових випадках доводить­ся вдаватися до накладання протиприродного відхідника че­рез окремий розріз у лівій здухвинній ділянці. Якщо одна з ран розміщена в черевній порожнині, а друга - позаочеревинно, то в першу чергу зашивають внутрішньоочеревинну рану киш­ки і накладають протиприродний відхідник. Другим етапом проводять хірургічну обробку позаочеревинно розміщеної рани прямої кишки.

Пошкодження сечового міхура також буває внутрішньо- і позаочеревинним. При внутрішньоочеревинному розриві виконується нижньосерединна лапаротомія з подальшим зашиванням розривів. При позаочеревинних пошкодженнях черевна порожнина не розкривається, виконується пункція міхура через рану в сечовому міхурі зашивають дефекти стінки і, як у першому випадку, операцію закінчують надлонною норицею. При цьому слід видалити урогематому і дренувати біляміхурову клітковину над лоном або через затульний отвір на промежині. Коли є комбіновані пошкодження органів черевної порожнини і позаочеревинного простору, у першу чергу нирки, то після ліквідації пошкоджень органів черевної порожнини з відповідного боку мобілізується печінковий чи селезін­ковий кут ободової кишки шляхом пересікання зв'язок і парієтальної очеревини по перехідній зморшці з подальшою ревізією пошкодженої нирки чи інших органів позаочеревинного простору. Ліквідують гема­тому, здійснюють гемостаз, при технічних труднощах доступ до нир­ки виконують з поперекового розрізу.

Торакоабдомінальні пошкодження займають особливе місце, при них доступ вибирається залежно від пошкодження, що перева­жає і супроводжується порушенням цілісності внутрішніх органів. При здійсненій торакотомії і підозрінні на пошкодження органів черевної порожнини виконують торако-френо-лапаротомію і через отвір у діаф­рагмі проводять належну ревізію органів черевної порожнини з відпо­відним хірургічним втручанням на них. Дренують черевну порожни­ну, зашивають П-подібними швами діафрагму. Дренують і зашивають плевральну порожнину. При всіх невідкладних втручаннях завжди віддається перевага зберігаючим операціям. Вони зумовлю­ють легше протікання післяопераційного періоду і видужання хворого, проте головне, щоб він залишився живим.

Показання і методика здійснення перитонеального діалізу

При наявності фібринозно-гнійно­го розлитого перитоніту показано виконання перитонеального діалізу, який є досить ефективним методом лікування. Для цього після аспірації промивних вод через контрапертури в черевну порож­нину вводяться іригатори: в праву і ліву піддіафрагмальні зони та до брижі поперечно-ободової киш­ки - тонкі поліхлорвінілові трубки, в малий таз - товсті, діаметром не менше 1 см трубки для відве­дення промивної рідини. Після цього черевну порожнину заповнюють теплим розчином антисепти­ка і пошарово зашивають. Рану з розвиненою підшкірною жировою клітковиною дренують за Редоном із вкладанням на зашитий апоневроз перфорованої трубки, зовнішній кінець якої виводять через контрапертуру біля нижнього кута рани і з'єднують зі стерильним пристроєм із створеним у ньому від'ємним тиском від 50 до 100 см вод. ст. Це сприяє відтоку вмісту і швидкому загоєнню рани (про­тягом трьох діб).

Хворого вкладають у Фовлерівське положення, верхні трубки через трійник з'єднують із системою для введення діалізуючих розчинів. Після цього знімають затискачі з нижніх трубок для відведення промивної рідини. В першу чергу, в черевну порожнину слід ввести 300 мл 0,25% розчину новокаїну. Рідину спочатку вводять проточно, а потім фракційно, що зумовлює повне очищення діалізату та виведення гнійного ексудату з фібринозними плівками до зникнення осаду. Це сприяє зниженню інтоксикації, ліквідації зневоднення і парезу кишечника. Не можна не враховувати той факт, що рідина, яка затримується при цьому в черевній порожнині, підвищує внутрішньоочеревинний тиск. Це може привести до циркуляторних розладів у внутрішніх органах, подразнення внутрішньоочеревинних рецепторів. Крім того, ця рідина зумовлює значну втрату життєво важливих речовин та, в результаті застою, розвиток застійних пневмоній і набряк легень. Якщо причина перитоніту зали­шається не ліквідованою, то діаліз хворому протипоказаний.

З метою збереження функціонального резерву печінкової паренхіми використовують засоби, спрямовані на попередження і зупинку процесів її руйнування. При приєднанні печінково-ниркової недостатності після ліквідації гіповолемічного шоку застосовують 60-100 мл 25% маніту з попереднім введенням 200-300 мл 5% гідрокарбонату натрію. Отриманий ефект підкріплюють довенним введенням 20 мл 2,4% розчину еуфіліну, а вкінці - 2 мл лазіксу. Це дозволяє досягти стійкого діурезу, що сприяє зниженню інтоксикації і виведенню з крові протеолітичних ферментів.