Клінічне
обстеження хворих з підозрою на злоякісні новоутвори щитовидної залози
починають із попереднього огляду.
При цьому оглядають шию, звертаючи увагу на її симетричність, наявність
пухлинних утворів або рубців. Треба звернути увагу, чи не збільшені привушні
або підщелепні залози або лімфатичні вузли. Наявність рубця після хірургічної
операції на щитовидній залозі може допомогти в діагностиці її патології.
Найбільш частим
симптомом, характерним для різних захворювань щитовидної залози, є деформація
шиї. Це може бути рівномірна припухлість на передній поверхні шиї ("товста
шия") за рахунок дифузного збільшення всіх відділів залози або асиметрія
внаслідок збільшення одного з відділів залози (частки або перешийка) чи
реґіонарних (шийних) лімфатичних вузлів. Іноді помітний чітко обмежений вузол в
ділянці однієї з часток або перешийка. Ознакою, що свідчить про зв'язок вузла
із щитовидною залозою, є зміщення його при ковтанні разом з гортанню. Доцільно
попросити хворого випити ковток води, нахилити голову назад і зробити ще
ковток. При цьому спостерігають за зміщенням щитовидної залози догори,
звертаючи увагу на її контури й можливу асиметрію. Щитовидні, персневидний
хрящі й щитовидна залоза при ковтанні зміщаються догори, після чого
повертаються у вихідне положення.
Про огляді
необхідно також звернути увагу на стан шкіри над вузлом (або збільшеною
залозою) - червоність, синюшність, посилення судинного малюнка, розширення вен
на шиї й на передній поверхні грудної клітки.
Результати огляду щитовидної залози
слід уточнювати за допомогою пальпації.
Як відомо, частки щитовидної залози прикриті спереду м'язами, що утруднюють
(зокрема, грудино-ключично-сосковидний м'яз) їхню пальпацію. Прийнято вважати,
що у здорових людей (особливо чоловіків) щитовидна залоза не пальпується.
Все-таки, деякі автори констатують, що в окремих випадках (у жінок, при дуже
худій шиї) можна промацати щитовидну залозу й у здорової людини. Залоза у
такому разі відчувається у вигляді м'якого валика, розташованого в ділянці
латеральної поверхні щитовидного хряща. Нормальні розміри часток щитовидної
залози не перевищують 3-6 см. у довжину, 3-4 см. у поперечнику та 1-2 см. у
товщину.
Існує 3 найбільш поширені способи пальпації
щитовидної залози. При першому способі пальпації лікар, що знаходиться попереду
від хворого, глибоко заводить зігнуті II-V пальці обох рук за задні краї
грудино-ключично-сосковидних м'язів, а великі пальці розташовує в ділянці
щитовидних хрящів досередини від передніх країв грудино-ключично-сосковидних
м'язів. Під час пальпації хворого просять зробити ковток, у результаті якого
щитовидна залоза переміщається разом з гортанню догори й рухається під пальцями
лікаря. Перешийок щитовидної залози пальпують на передній поверхні шиї за
допомогою ковзних рухів пальців у вертикальному напрямку.
При другому способі пальпації лікар розташовується
праворуч і дещо попереду від хворого. Для більшого розслаблення м'язів шиї
хворий злегка нахиляє голову вперед. Лівою рукою лікар фіксує шию хворого,
обхопивши її ззаду. Пальпація щитовидної залози виконується пальцями правої
руки, причому пальпація правої частки здійснюється великим пальцем, а пальпація
лівої частки - складеними разом іншими пальцями.
При третьому способі пальпації щитовидної залози
лікар стає позаду хворого. Великі пальці рук розташовують на задній поверхні
шиї, а кінчики других і третіх пальців обох рук встановлюють на ділянку
щитовидних хрящів по серединній лінії шиї. Вони повинні розташовуватися на
ширину пальця (2 см.) вище вирізки грудини й на 1,5 см. досередини від медіального
краю грудино-ключично-сосковидного м'яза. Долоні лікаря розташовуються при
цьому способі пальпації на бічних поверхнях шиї. Пропальпувавши щитовидну
залозу одним із зазначених способів, визначають її розміри, поверхню,
консистенцію, наявність вузлів, рухливість при ковтанні, болючість.
Можливий варіант, коли хворий лежить
на спині на невеликому валику під лопатками. При цьому промацуються всі відділи
щитовидної залози (обидві частки, перешийок) і зони реґіонарного
метастазування.
Так само як і при візуальному огляді, невелике
іпсилатеральне згинання й поворот шиї можуть сприяють виявленню інфільтрату,
вузла або асиметрії залози. Наприклад, щоб краще пропальпувати праву частку
щитовидної залози, треба попросити хворого зігнути голову й повернути її вправо.
Протилежна дія виконується при пальпації лівої частки.
У деяких людей щитовидна залоза
частково або повністю розташовується за грудиною. В таких випадках невелике
розгинання шиї (10°) може сприяти пальпації загрудинного зобу, оскільки
піднімає його верхівку в зручну для дослідження позицію. Щитовидну залозу легше
пропальпувати при тонкій довгій шиї, ніж при короткій і товстій. В останньому
випадку при дослідженні доводиться більше нахиляти голову хворого назад.
Для характеристики розмірів
щитовидної залози запропонована класифікація, що передбачає декілька ступенів
її збільшення. У тих випадках, коли щитовидна залоза не пальпується, прийнято
говорити про 0 ступінь її збільшення. Якщо чітко пальпується її перешийок,
вважають, що є збільшення щитовидної залози I ступеня. При збільшенні II
ступеня добре пальпуються частки щитовидної залози, а сама залоза стає помітною
на око при ковтанні. При збільшенні III ступеня щитовидну залозу добре видно
вже при звичайному огляді («товста шия»), таку щитовидну залозу вже йменують
зобом. При збільшенні щитовидної залози IV ступеня різко змінюється нормальна
конфігурація шиї. Нарешті, під збільшенням щитовидної залози V ступеня
розуміють «гігантський зоб» дуже великих розмірів.
При проведенні
пальпації необхідно звернути увагу на розмір, форму й консистенцію залози, її
болючість і наявність у ній вузлів. Передня поверхня бічної частки за розміром
приблизно відповідає дистальній фаланзі великого пальця; залоза має
м’яко-еластичну консистенцію. Потрібно визначити характер змін у залозі
(дифузні, у вигляді вузла, множинні вузли, дифузно-вузлові зміни), стан залози
(м'яка при тиреотоксикозі або дерев'яниста при тиреоїдиті), наявність або
відсутність болючості (характерна для тиреоїдиту). При наявності вузла в залозі
слід чітко локалізувати його (займає всю частку, її полюс або перешийок),
відзначити розміри, щільність, зміщуваність вузла. Округла сферична поверхня
вузла звичайно більш характерна для доброякісних процесів - зоб, аденома, а
плоска, нерівна - для злоякісних новотворів. Високодиференційовані форми раку
щитовидної залози можуть виявлятись у вигляді щільного, безболісного утвору, з
чіткими контурами і гладкою поверхнею. При низькодиференційованих формах в
щитовидній залозі пальпується щільний, неболючий інфільтрат з, нечіткими межами
і горбистою поверхнею, який займає ту чи іншу її частину.
Треба з'ясувати, де знаходиться нижній полюс
залози, що при збільшенні останньої може зміщатися за ключицю й грудину. Якщо
хворому показана операція, потрібно з'ясувати, чи виводиться нижній полюс. У
випадку, якщо щитовидна залоза має частково загрудинне розташування, вузли в
ній можуть бути виявлені за допомогою пальпації. Однак, при повному
загрудинному розташуванні залози, пальпація не дасть жодних об'єктивних даних.
Після дослідження щитовидної залози
треба звернути увагу на розміри реґіонарних лімфатичних вузлів, в першу чергу
шийних, їхню форму, рухливість щодо навколишніх тканин і один одного,
консистенцію й болючість при пальпації. У нормі лімфатичні вузли звичайно не
збільшені, безболісні, рухливі один відносно одного. Болючі лімфатичні вузли
свідчать про запалення, тверді або нерухомі лімфатичні вузли характерні для
метастазів злоякісних пухлин.
Після здійснення пальпації вимірюють окружність
шиї на рівні щитовидної залози. При цьому позаду сантиметрову стрічку
встановлюють на рівні остистого відростка VII шийного хребця, а спереду - на
рівні найбільш виступаючої ділянки щитовидної залози. При виявленні окремих
вузлів їхній діаметр можна виміряти за допомогою спеціального циркуля.
Немає коментарів :
Дописати коментар