Панарицій: різновиди і варіанти лікування

Анотація: лікування основних видів панарицію.

Панариції – гострі запальні нагнійні захворювання пальців.
При шкірному панариції гній скупчується між сосочковим шаром шкіри пальця та епідермісом, утворюючи гнійний міхур, який розсікають ножицями без анестезії.
Шкірний панарицій у вигляді запонки має дві порожнини; одна з них, розташована в підшкірній клітковині, з'єднується з підепідермальною клітковиною вузьким ходом. Тому після розкриття шкірної гнійної порожнини через даний розширений скальпелем отвір дренують глибше розміщену порожнину.

Варіанти розрізів при підшкірному панариції

Підшкірний панарицій - гнійне флегмонозне запалення підшкірної основи пальця, пронизаної вертикальними фіброзними тяжами від сосочкового шару шкіри до окістя або сухожилкової піхви, що сприяє поширенню гною в вертикальному напрямку. Розкривають його під провідниковою ане­стезією за Оберстом (введення в основі пальця з двох точок 1-2% розчину новокаїну) з розрізу в вигляді «хокейної ключки». Видаляють гній і висікають знекротизовану підшкірну клітковину, рану широко дренують. На середній чи проксимальній фаланзі двома бокови­ми розрізами за Клапом з долонної поверхні широко розкривають і дренують гнійну порожнину.

Пароніхія - гостре гнійне запалення нігтьового валика, що найчастіше виникає в місці переходу нігтьового валика в білянігтьовий і супроводжується скупченням гною під білянігтьовим валиком з відшаруванням нігтя.
Білянігтьовий панарицій. Гнійний процес при ньому локалізується в валиках, розміщених з боків нігтьової пластинки. Дном гнійної порожнини стає окістя дистальної фаланги.
Піднігтьовий панарицій - гній скупчується під нігтьовою пластинкою і відшаровує її від ложа. Провідникову анестезію за Оберстом виконують введенням 4-5 мл 1-2% розчину новокаїну чи тримекаїну з боків основи пальця, поступово просуваючи голку до долонної поверхні пальця. Роблять поверхневий П-подібний розріз біля основи нігтя, утворений клапоть підіймають, відша­ровану частину нігтя зрізають ножицями, накладають пов'язку.

Сухожилковий панарицій (гнійний тендовагініт) - гостре гнійне запалення сухожилкових піхв пальців китиці. Скупчений в сухожилковій синовіальній піхві ексудат чи гній, звужуючи наявний у ній отвір, стискає елементи мезотенону (брижа, що проходить від окістя до сухожилка, включа­ючи судини, нервові волокна і лімфатичні шляхи) і цим спричинює некроз сухожилка (в задавне­них випадках знекротизований сухожилок виходить через норицю в вигляді "волоска"). Раннє хірургічне втручання розкриттям піхви запобігає таким глибоким змінам і сприяє збереженню сухожилка. Палець знаходиться в напівзігнутому стані з відсутніми і болючими активними і па­сивними рухами. Ґудзикуватим зондом визначають болючість по ходу піхви сухожилка. Відомо, що сухожилкові піхви І і V пальців китиці в більшості випадків з'єднуються з синовіальними сумками долоні (променевою і ліктьовою). Променева синовіальна сумка з'єднується з сухожил­ком довгого згинача великого пальця китиці. Вона розпочинається на рівні голівки І п'ясткової кістки, де з'єднується з сухожилковою піхвою велико­го пальця. Променева сумка разом із сухожилком дов­гого згинача великого пальця, проходячи через канал зап'ястка, виходить на передпліччя і сліпо закінчуєть­ся на 2 см проксимальніше шилоподібного відростка променевої кістки. Ліктьова синовіальна сумка бере свій початок на рівні голівки V п'ясткової кістки, по­вернувшись до променевої, проходить над сухожилка­ми ІІ—IV пальців, тоді - попід утримувач згиначів і за­кінчується на передпліччі на 2 см вище шилоподібно­го відростка ліктьової кістки на одному рівні з проме­невою сумкою. Досить часто вони з'єднуються між собою, оскільки в цьому місці розташовані під сухо­жилками довгих згиначів пальців китиці і квадратним пронатором. Саме ця щілина носить назву простору Пирогова, куди при прориві синовіальних сумок про­никає гній. Сухожилкові панариції I-IV пальців роз­кривають парними переривчастими розрізами за Клапом по передньо-боковій поверхні пальців. Коли ж виникає необхідність розкрити синовіальну сумку, роблять додаткові розрізи на долонній поверхні, дещо відступивши від основи проксимальної фаланги без перетинання ділянки міжфалангових складок, щоб не пошкодити блоковий апарат фіброзного шару піхви сухожилка, що може призвести до інвалідності. При розкриванні сухожилкових піхв їх дренують наскрізними дрена­жами.

Тендовагініт І і V пальців. Окрім паралельних Клаповських розрізів і дренування сухожилкових піхв, розкривають відповідні синовіальні сумки на долоні по внутрішньому краю тенара та гіпотенара. Синовіальну сумку тенара розтинають, огинаючи його проксимальну частину, щоб не пошкодити рухової гілки серединного нерва. При розкритті гіпотенара можливе пошкодження ліктьових артерій і нерва.

Пароніхія

Для розкриття простору Пирогова застосовують:

Променевий доступ. Зовні променевої артерії, відступивши на 2 см вище шилоподібного відро­стка променевої кістки, поздовжньо на 7-8 см розсікають шкіру і підшкірну клітковину. Розширюю­чи рану, оголюють під фасцією клітковину, сухожилок m. brachioradialis і променеву артерію. Під розсіченою фасцією відводять досередини сухожилок і артерію - назовні. Пальцем у напрямку зов­нішнього краю променевої кістки по її передньому краю проникають у простір Пирогова. Видаля­ють гній, проходять корнцангом до протилежного краю простору і розсікають тканини. В зворотно­му напрямку корнцангом протягують дренаж.
Ліктьовий доступ. Розрізом на 2 см проксимальніше шилоподібного відростка ліктьової кістки вверх на 8-10 см над переднім краєм ліктьової кістки розсікають фасцію, оголюючи край ліктьового згинача зап'ястка, піднімають його і відводять зовні. Корнцангом проходять через простір Пирогова, дном якого є квадратний пронатор, контротвір формують із протилежного боку, а китицю мобілізу­ють ліктьовою лонгетою.
Кістковий панарицій є наслідком нераціонального лікування поверхневих форм панариціїв. При цьому уражаються кістки дистальних фаланг, де утворюються невеликі замкнені порожнини. Звідси процес поширюється на тіло і головку кістки, причому деструктивний процес переважає над регене­рацією. Лікують такий панарицій із широкого доступу з видаленням секвестрів з широким дрену­ванням.
Суглобовий панарицій буває первинним, вторинним і метастатичним гнійним запаленням. Роз­кривають суглоб Г-подібним розрізом по тильно-боковій поверхні без пошкодження бокових сугло­бових зв'язок. Пошарово розсікають м'які тканини і розкривають порожнину суглоба. Видаляють гнійно-некротичні маси, промивають і дренують порожнину суглоба. Якщо є гнійні нориці і грану­ляції, їх видаляють ложкою Фолькмана, а краї рани очищають від змертвілих тканин. Коли ж суглобові поверхні не пошкоджені гнійно-некротичним процесом, то після введення антибіотиків рану по­шарово зашивають.
У задавнених випадках після артротомії в рану виводять суглобовий кінець кістки, що підлягає резекції, і зрізають пошкоджений кінець фаланги, спилену поверхню обробляють рашпилем, вида­ляють опилки і залишки нежиттєздатних тканин. Рану зрошують антибіотиками і зашивають, іммо­білізують палець та проводять курс протизапальної терапії.
Пандактиліт - гнійне запалення всіх тканин пальця. Нерідко дана патологія супроводжується явищами сепсису з лімфангітом і лімфаденітом. Рентгенологічно визначається виражений остеопороз фаланг ураженого пальця зі звуженням суглобових щілин. У задавнених випадках палець ампу­тують.