Діабетична остеоартропатія

Діабетична остеоартропатія (ДОАП) поряд з ангіопатією та нейропатією відіграє важливу роль у патогенезі розвитку та клінічному перебігу синдрому діабетичної стопи. Означений компонент у значній мірі визначає тактику лікування таких хворих. Саме ДОАП є однією з причин ранньої та стійкої інвалідизації у хворих на цукровий діабет у молодому віці.

Кісткова тканина є надзвичайно живою, перемінливою та лабільною. Однак вона не має такого розвитку мікроциркуляторного русла, як м'які тканини і тому гірше адаптована до існування в умовах гіпоксії та анаеробного гліколізу. Це зумовлює більш ранні зміни кісток при цукровому діабеті, які клінічно значно випереджають пошкодження м'яких тканин.

Більшість авторів відносять ДОАП до специфічних проявів цукро­вого діабету, зі своєрідним симптомокомплексом дегенеративних змін у кістках переважно нижніх кінцівок, який розвивається на тлі інсу­лінової недостатності у хворих з тривалим або недостатньо компен­сованим цукровим діабетом переважно інсулінонезалежного типу.

Важкість уражень кістково-суглобової системи при цукровому ді­абеті залежить від важкості і тривалості захворювання. Частіше вони трапляються у хворих з середньою та важкою формами діабету в віці старше 50 років та тривалістю патології більше 5 років. Спостерігають різнопланові ураження кістково-суглобового апарату: остеопороз, остеоартропатії, затримка розвитку скелета, остеохондроз та ін. При детальному рентгенологічному обстеженні можна виявити системний остеопороз різного ступеня вираженості.

Не дивлячись на значну кількість досліджень з цієї проблеми, багато важливих питань патогенезу, патоморфології, клініки, рентге­нологічної семіотики та особливості еволюції ДОАП до кінця не вивчені. Без сумніву, у виникненні даного симптомокомплексу відіграють роль порушення вуглеводного, білкового, мінерального, гормонального обміну, діабетичні нейро- та ангіопатії. Травми, переохолодження, надлишкова вага хворих плоскостопість, вальгусна деформація вели­ких пальців, наявність трофічних виразок, інфікування стоп, носіння тісного взуття, врослий ніготь розглядаються як провокуючі фактори.

Клінічна картина ДОАП на початкових стадіях розвитку не специфічна і характеризується, в більшості випадків, односторонністю процесу та часто розцінюється як деформуючий артроз або остео­мієліт. Скарги пацієнтів характерні для цукрового діабету: сухість у роті, спрага, поліурія, загальна слабкість, зниження працез­датності тощо. Больовий синдром, як правило, відсутній. Лише деякі клініцисти спостерігають у хворих незначний біль у ділянці уражених кісток і підсилення його при легкій перкусії. Гіперемія шкіри відсутня або слабовиражена. Особливу увагу треба звернути на безбольовий, щільний набряк м'яких тканин стопи без скупчення рідини в суглобах і проявів запалення. Найчастіше пошкоджується суглоб Шопара. При ураженні плеснофалангових суг­лобів дистальна частина стопи збільшується в об'ємі, тканини її інфільтровані, щільні, не болючі. Після довготривалого перебування на ногах набряк поширюється на всю стопу та нижню третину гомілки. Розширення і вкорочення стопи з вирівнюванням поздовжньої та поперекової осі призводить до утворення поздовжньої та поперекової плоскостопості. В результаті цього порушується рухомість у суглобах, змінюється хода хворого, збільшується ризик виникнення спонтан­них переломів і вивихів у дрібних суглобах. Оскільки больова чутливість значно знижена або відсутня, переломи та вивихи, що утворилися, залишаються не поміченими і хворі продовжують наван­тажувати уражену кінцівку, що значно прискорює розвиток деструкції кісткової тканини.

Розрізняють чотири стадії перебігу процесу розвитку "стопи Шарко", а саме:

І стадія — характерна наявність набряку стопи, гіпертермія і гіперемія.

ІІ стадія — формування деформації стопи, рентгенологічно визна­чають кісткові зміни у вигляді остеопорозу, кісткової деструкції, фраг­ментації кісткових структур.

ІІІ стадія — виражена деформація стопи, наявність спонтанних переломів і вивихів.

ІV стадія — утворення виразкових дефектів; при інфікуванні мож­ливий швидкий розвиток гангрени.

У клінічному перебігу "стопи Шарко" виділяють гостру, підгостру і хронічну стадії процесу. Діагностика згаданої патології не викликає особливих труднощів. Скарги на набряк і деформацію стопи, що виникла зне­нацька (частіше підвивих стопи), тривалість захворювання на цук­ровий діабет (звичайно більше 10 років), наявність при огляді сенсо-моторних розладів, набряклої, гарячої, деформованої стопи і рентге­нологічних ознак переломів або зміщення кісток плесна дозволяє діагностувати гостру стадію "стопи Шарко". При підгострій стадії зберігається набряк і незначне підвищення шкірної температури; на рентгенограмах — початкові ознаки консолі­дації уражених кісток. Хронічна стадія характеризується вираженою деформацією стопи, набряку, як правило, не буває, шкірна температу­ра в нормі. Рентгенологічно виявляють ознаки консолідації і склерозування кісткової тканини.