Анотація: типова клінічна картина перфоративної виразки. Стадії перебігу перфорації. Нетипові варіанти клініки перфоративної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки.
Дихання стає поверхневим, переривчастим, пришвидшеним внаслідок іммобілізації діафрагми. У 50-70% хворих зникає печінкова тупість
Перший період продовжується до 6 годин. Його тривалість залежить від діаметра перфоративного отвору, ступеня наповнення шлунка в момент перфорації й інших факторів, від яких залежить пошкодження очеревини вмістом шлунка. У стадії відносного благополуччя виражені ознаки сходять нанівець і стан хворих поліпшується. У результаті парезу нервових закінчень болі поступово зменшуються, живіт стає менш напруженим, повільно розвивається парез кишечника, метеоризм, наростає частота пульсу, підвищується температура тіла. Такий стан продовжується від 8 до 10 годин.
Клінічна картина перфоративної виразки
Клінічно у хворих виникає різкий раптовий біль в епігастрії або правому підребер'ї, що обмежується верхнім відділом живота. Потім біль поширюється у праву, рідше - в ліву пахвинну ділянку, а далі - по всьому животу з іррадіацією в плече, праву лопатку. Блювота у цих хворих носить суто рефлекторний характер, пізніше при перитоніті вона стає закономірною. Втягнений живіт, що не бере участі в акті дихання, може бути невиразним у хворих похилого віку і повних із кволими та атрофічними м'язами. Отже, у всіх хворих помітна тріада ознак (Мондора): болі, напруження м'язів передньої черевної стінки і виразковий анамнез. Крім того, можуть бути і функціональні ознаки: блювота, затримка газів, стільця і сильна спрага. Різкий біль у першу годину може призвести до шокового стану, сповільнення пульсу, який у процесі розвитку перитоніту частішає. (симптом Жобера). При цьому слід пам'ятати, що у випадках, коли перфорації передувало загострення виразкової хвороби із супутнім гострим панкреатитом, який супроводжується здуттям поперечно-ободової кишки (симптом сторожової петлі), печінковий кут її може вклинюватись між реберною дугою і печінкою, що перкуторно також проявляється зникненням печінкової тупості. Різкий "кинджальний біль" у надчеревній ділянці (симптом Делафуа), що іррадіює в ділянку правої ключиці чи лопатки (симптом Елекера), іноді супроводжується колапсом. Власне симптом Делафуа з досить високою вірогідністю може вказувати на діагноз: «перфоративна виразка». Клініка, яка починається з цього симптому зазвичай додатково підтверджує наявність у хворого перфорації. Прикриті перфоративні виразки можуть тривалий час викликати стійке напруження м'язів у правій верхній частині живота на фоні задовільного загального стану хворого. В деяких випадках захворювання має ремітуючий характер і дає нові спалахи гострого процесу.
Перфоративна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки: перебіг
За протіканням дана патологія ділиться на три періоди: шоку, відносного благополуччя, перитоніту.Перший період продовжується до 6 годин. Його тривалість залежить від діаметра перфоративного отвору, ступеня наповнення шлунка в момент перфорації й інших факторів, від яких залежить пошкодження очеревини вмістом шлунка. У стадії відносного благополуччя виражені ознаки сходять нанівець і стан хворих поліпшується. У результаті парезу нервових закінчень болі поступово зменшуються, живіт стає менш напруженим, повільно розвивається парез кишечника, метеоризм, наростає частота пульсу, підвищується температура тіла. Такий стан продовжується від 8 до 10 годин.
Атипова перфорація виразки шлунка і ДПК
Атипова перфоративна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки трапляється рідко, до неї належать виразки, розміщені позаочеревинно на задній стінці дванадцятипалої кишки, в кардіальному відділі шлунка або на задній його стінці. Шлунковий вміст і вміст дванадцятипалої кишки надходять не у вільну черевну порожнину, а в заочеревинний простір, заднє межистіння і чепцеву бурсу. Їх протікання характеризується гострим початком, а при прикритих перфораціях - ще й витіканням у черевну порожнину вмісту перфорованого органа.
Як тільки настає прикриття перфоративного отвору і обмеження процесу, помітно поліпшується загальний стан хворого, біль і напруження передньої черевної стінки значно зменшуються. Якщо прикриття відбувається зразу після перфорації або коли вміст виливається в добре обмежену злуковим процесом ділянку черевної порожнини, початкова картина захворювання може пройти непомітно для лікаря. В подальшому ускладнення, пов'язані з формуванням обмежених гнійників черевної порожнини, ще більше затемнюють клінічну картину, але напруження в епігастрії і короткочасні болі в животі в анамнезі насторожують хірурга, свідчать про можливість прикритої перфорації.
Рентгенологічно в ранній стадії можна виявити пневмоперитонеум, в більш пізній час іноді окреслюються обмежені внутрішньочеревні гнійники.Перфорація кардіального відділу шлунка: особливості перебігу
При перфорації в кардіальному відділі шлунка у хворих розвиваються явища межистініту з клінікою емфіземи межистіння. Швидкість надходження вмісту шлунка і газів у межистіння та їх кількість визначають стискання органів межистіння аж до розвитку екстраперикардіальної тампонади серця. Перш за все стискаються тонкостінне праве передсердя і верхня порожниста вена. У хворих з'являються задуха, приступи кашлю, ціаноз, зростає температура тіла, сповільнюється пульс, підвищується артеріальний тиск. Хворі збуджені, у них виникає відчуття страху, стискання за грудниною, утруднюється дихання, ковтання, крім того, з'являються стискуючого характеру болі в спині. Помітна охриплість голосу, шия та обличчя стають ціанотичними, одутлуватими, у ділянці яремної ямки з'являється крепітація, хворі займають напівсидяче положення. Емфізема швидко охоплює все тіло, обличчя від венозного застою стає фіолетово-синім з набряклими венами шиї. Перкуторно межі серця не визначаються, порушується серцево-судинна діяльність внаслідок розвитку екстраперикардіальної тампонади серця. Швидке зростання тиску в межистінні порушує кровообіг і дихання, сприяє гіпоксії мозку і значно поглиблює важкий стан хворого.
Рентгенологічно в початковій стадії розвитку емфіземи відзначається нерівномірне променисте просвітлення в ділянці межистіння. Пізніше при більшому скупченні повітря чітко контуруються обидва листки межистінальної плеври, контрастуються межі серця, великих судин та інших органів межистіння внаслідок їх роз'єднання скупченим повітрям. Через 3-4 години від початку перфорації розвивається виражена підшкірна емфізема, повітря можна виявити й у верхніх відділах заочеревинного простору. При такому співвідношенні ознак поряд з виразковим анамнезом, раптовими болями в епігастрії, одно- дворазовою блювотою, у лікаря виникає думка про можливу перфорацію в кардіальному відділі шлунка.
Перфорація задньої стінки ДПК
Перфорація виразки задньої стінки дванадцятипалої кишки в заочеревинний простір при низько розташованих виразках проявляється гнійно-септичними ознаками. При цьому помітна ретракція м'язів спини, справа - позитивні кремастерний рефлекс і симптом Пастернацького. Визначається крепітація повітря в підшкірно-жировій клітковині попереку і передньо-бокової стінки живота, оскільки вміст дванадцятипалої кишки потрапляє в заочеревинну клітковину. Саме тому відсутня виражена болючість, - як при класичній перфорації. Повітря можна виявити в ділянці пупа внаслідок його поширення по круглій зв'язці печінки. Захворювання іноді протікає як септичний процес із подальшим утворенням флегмони.Перфорація передньої стінки ДПК
Локалізація перфоративного отвору в ділянці передньої стінки дванадцятипалої кишки або вихідного відділу шлунка сприяє поширенню вмісту в правій половині черевної порожнини, займаючи правий піддіафрагмальний простір, потім по правому боковому каналу опускається в порожнину малої миски, де також викликає подразнення очеревини (симптом Куленкампфа), — при пальцевому дослідженні визначається болючість передньої стінки прямої кишки і заднього склепіння піхви. При високо розташованих виразках у ділянці верхньої третини малої кривизни і кардіального відділу шлунка вміст його поширюється в лівій половині черевної порожнини. З лівого бокового каналу він безперешкодно стікає в Дугласовий простір, у той час, як при скупченні в правому боковому каналі вміст більше затримується у здухвинній ямці, а в малу миску надходить не завжди і в невеликих кількостях. При наявності рідини у правому піддіафрагмальному просторі, між печінкою і шлунком, він через Вінсловів отвір може потрапити в чепцеву бурсу. Шляхи поширення вмісту при перфорації залежать від таких причин:- локалізації перфоративного отвору;
- ступеня вираженості форми і положення діафрагмально-ободових зв'язок;
- анатомічної будови бокових каналів;
- розміщення шлунка;
- форми і розташування поперечно-ободової кишки;
- прохідності Вінслового отвору.
У хворих може початись гикавка на початкових стадіях перитоніту або від рефлекторного подразнення діафрагми.
При перфораціях пептичних виразок, що складають 6-9% випадків усіх перфорацій, з'являються сильні болі в лівій половині живота відповідно до місця розташування анастомозу, напруження м'язів передньої черевної стінки, констатується позитивний симптом Блюмберга з наявністю газу у вільній черевній порожнині. Інтенсивність болів у цих хворих завжди менша, ніж при перфорації інших виразок. Важливим фактором у встановленні діагнозу є перенесена раніше резекція шлунка або гастроентеростомія.
Немає коментарів :
Дописати коментар