Анотація: клінічний перебіг ускладнених форм
апендициту та тактика хірурга. Апендикулярний інфільтрат і абсцес. Пілефлебіт.
Особливості післяопераційного ведення хворих.
Апендикулярний інфільтрат
У практиці трапляється ситуація, коли хірург, не зібравши ґрунтовного
анамнезу і не будучи уважним при об'єктивному обстеженні, може наштовхнутись на
апендикулярний інфільтрат.
При цьому в жодному випадку не слід робити спроб
роз'єднання інфільтрату з метою видалення паростка, оскільки якщо навіть і не
будуть пошкоджені тканини, то самі маніпуляції ведуть до порушення створеного
біологічного бар'єра і можливого перитоніту. Тому доцільніше обмежитись
дренуванням і введенням у черевну порожнину антибіотиків. Крім того, бажано
виконати блокаду заочеревинного простору за Ковтуновичем із введенням 150-200
мл 0,5% розчину новокаїну з канаміцином і гідрокортизоном з метою розсмоктування
інфільтрату, зняття набряку довколишніх тканин, попередження розвитку злукового
процесу. В центрі інфільтрату визначається розм'якшення - абсцедування, то,
пройшовши по парієтальній очеревині інфільтрат відтісняють медіально і пальцем
обережно розкривають порожнину абсцесу Його дренують, а інфільтрат обкладають
серветками, які виводять через рану. В тих випадках, коли абсцес розкритий через
згаданий доступ або пряму кишку чи піхву важко, тоді його розкривають через
типовий доступ. Недопустимим є видалення вторинно зміненого паростка, оскільки
це створює загрозу інфікування і утруднює подальший хід операції. В усіх
випадках залишення паростка при доступі Дьяконова-Волковича або видалення його
через серединний доступ, крім відображення цього моменту в протоколі, хворі повинні
бути попереджені. Слід пам'ятати, що операція для більшості хворих - це лише
початок лікування гострого апендициту, оскільки вони після операції нерідко
направляються в палату інтенсивної терапії чи навіть у реанімацію з метою
своєчасної діагностики і попередження післяопераційних ускладнень.Деякі особливості післяопераційного ведення хворих
Найкращими
заходами для попередження легеневих ускладнень є раннє вставання, лікувальна
гімнастика, масаж грудної клітки. Якщо у хворих розпочались ускладнення з боку
органів дихання у вигляді пневмонії, то найкращим методом лікування є
внутрішньотрахеальне введення антибактеріальних препаратів, інгаляції. Хворим,
схильним до венозної патології, в похилому віці та при деструктивних формах
апендициту, в тому числі і з явищами місцевого перитоніту і підвищеними
показниками системи зсідання крові, після операції вводяться антикоагулянти.
При серцевій патології і в похилому віці
призначають серцеві препарати.
Знеболюючі застосовують у перші 3-4 доби. При гангренозному чи перфоративному
апендициті, де виражені явища інтоксикації, парезу кишечника, а іноді й
перитоніту, слід застосовувати більш енергійну терапію. Довенно вводять
розчини, переливають білкові препарати, а при перитоніті проводять і
парентеральне живлення до відновлення функції кишечника. Роботу кишківника
відновлюють електростимуляцією, застосуванням гіпертонічних розчинів. У схему
лікування включають антибактеріальні препарати широкого спектра дії, які при
тривалому використанні змінюють. Трубки в черевній порожнині міняють на 4-5
день з метою попередження розвитку пролежнів, а тампони видаляють на 6-8 день -
поетапно, поступово витягуючи їх з рани протягом 2-3-х днів, таким чином формують
щільний канал, що перешкоджає поширенню інфекції. Якщо абсцес за цей час ще не
повністю очищається, то тампони можна поміняти на нові, а ще краще у
сформований канал ввести дренажну рурку, яка дозволяє проводити санацію гнійної
порожнини.Апендикулярний абсцес
Об'єктивним
критерієм сприятливого протікання післяопераційного періоду є нормалізація
температури тіла, оскільки найменша затримка гною, неефективне дренування або
формування нової гнійної порожнини проявляється гектичним характером
температурної кривої. В таких випадках перш за все слід виключити можливість
нагноєння в рані. Вже на
другий день після операції її ґрунтовно оглядають на
предмет гіперемії країв, пальпаторно визначають наявність болючих інфільтратів,
що вказують на початок нагноєння в рані. Якщо з'являється флюктуація, то
гнійник розкривають шляхом зняття швів з подальшою санацією і дренуванням рани.
Поєднання стійкої високої температури тіла з болями в животі і парезом
кишківника свідчить про формування гнійника в черевній порожнині. Якщо болі
концентруються в правій здухвинній ділянці з явищами подразнення очеревини і
наявністю інфільтрату, то під загальним знеболюванням широко розкривають рану
аж до гнійника. Гнійник дренують, видаляють гній, порожнину санують розчином
діоксидину, а рана залишається не зашитою.
Осумковані
гнійники найчастіше утворюються в ілеоцекальній ділянці після деструктивних
форм апендициту, нагноєння гематоми, при порушенні цілості кишки, залишенні
сторонніх тіл у черевній порожнині, неповному видаленні черв'якоподібного
паростка, наявності абсцедуючого інфільтрату. Дещо рідше зустрічаються абсцеси
Дугласового простору, міжкишкові, піддіафрагмальні, підпечінкові.
Пілефлебіт
Пілефлебіт
як грізне ускладнення апендициту супроводжується смертністю у 90-98% випадків.
При цьому запально-деструктивний процес із гангренозно зміненого паростка
переходить на його брижу і, природно, в судини системи ворітної вени, поступово
поширюючись на брижові вени ілеоцекального кута, а потім по системі верхньої
брижової вени - в ворітну і печінкові вени. Це найбільш грізне ускладнення
гострого апендициту та інших захворювань черевної порожнини, оскільки випадки
виліковування цієї патології надзвичайно рідкі. Згідно з даними деяких авторів,
це можливо лише тоді, коли рано перев'язати здухвинно-ободові вени або виконати
резекцію ілеоцекального кута в межах здорових тканин. Швидко поширюючись на
брижові вени ілеоцекального кута, запальний процес через 2-3 дні досягає
ворітної і печінкових вен. Крім того, він у ретроградному напрямку може
поширюватись на селезінкову та інші брижові вени.
Зразу після
апендектомії без світлого проміжку у хворих підвищується температура тіла і
наростають явища важкої гнійної інтоксикації. Об'єктивно визначається
метеоризм, рівномірна болючість прався половини живота без ознак подразнення
очеревини. З прогресуванням процесу стан хворого різко погіршується, він
втрачає у вазі, з'являється жовтяниця, збільшується в розмірах печінка,
температура тіла набуває гектичного характеру, тобто наявний септичний стан.
Болі переміщуються в верхню частину черевної порожнини, на фоні вираженої
інтоксикації з'являються ознаки печінково-ниркової недостатності. При масивній
протизапальній терапії пілефлебіт має затяжний стан, ознаки набувають стертого
характеру на фоні попередньої динаміки протікання захворювання.
В міру
поширення процесу на печінкові вени з 'являються клінічні ознаки синдрому Кіарі
- поряд із збільшеною печінкою, жовтяницею збільшується в розмірах селезінка і
виникає асцит Хворі помирають від множинних абсцесів печінки. У них
спостерігається значне підвищення загальної згортальної і зниження
антизгортальної активності крові - вкорочується час згортання, підвищується
толерантність плазми до гепарину, знижується рекальцифікація плазми, вміст гепарину
і гальмування фібринолізу. Ці зміни наростають, починаючи з 3-4-го дня після
операції. В цей час можливі й такі ускладнення, як емболія гілок легеневої
артерії з інфаркт-пневмоніями, а іноді й абсцедування легеневої паренхіми. З
метою попередження таких ускладнень і лікування пілефлебіту хворим поряд з
інтенсивною протизапальною терапією призначають великі дози гепарину під
контролем коагулотрами, тромбоеластограми і відповідно, процесу зсідання крові
Рівень протромбіну в крові хворих слід утримувати в межах 30-50% протягом
15-20-и діб.
У хворих,
крім головного болю, загальної слабкості, з'являється пронос, висока
температура тіла супроводжується ознобом і заливними потами, тони серця стають
ослабленими, пульс у межах 120 і більше ударів, слабкого наповнення і
напруження, живіт помірно здутий і болючий при пальпації. Спочатку болючість
поширюється в напрямку від правої здухвинної ділянки у праве Х підребер’я, а
потім по всьому животу. В крові спостерігається вираженій лейкоцитоз зі зсувом
лейкоцитарної формули вліво, зниження числа еритроцитів і кількості
гемоглобіну.
При
лікуванні досить ефективною є катетеризація пупкової вени з метою введення
антибіотиків широкого спектра дії, антикоагулянтів на 5% глюкозі, поліглюкіну
і реополіглюкіну.
Найбільш
ефективним є внутрішньоаортальне введення антибіотиків у поєднанні з
катетеризацією пупкової вени для проведення інтенсивної протизапальної,
антикоагулянтної і дезінтоксикаційної терапії. Недостатнім є проведення лише
протизапальної терапії, що виконується звичайним стандартним шляхом. Поєднання
такої терапії з антикоагулянтами дещо полегшує протікання даної патології. Вона
все ж таки може бути успішною, якщо її розпочати зразу після операції, особливо
в тих випадках, коли не виконано видалення брижі паростка разом з
просвічуваними тромбованими венами аж до її кореня, який знаходиться позаду
кінцевого відділу здухвинної кишки. Якщо лікування розпочато в більш пізні
терміни, то навіть катетеризація пупкової вени не зможе вберегти хворого від
розвитку множинних абсцесів у печінковій паренхімі. Але якщо навіть у процесі
розвитку вираженої картини пілефлебіту катетеризувати аорту і проводити
інтенсивну протизапальну і антикоагулянтну терапію поряд із дезінтоксикаційною,
то можна досягти зворотного розвитку процесу і випередити абсцедування в
печінці, врятувати хворого від неминучої смерті.
Немає коментарів :
Дописати коментар