Ускладнені проникаючі травми грудей

Анотація: хірургічне лікування пневмо- і гемотораксу. Резекця ребер. Легенева кровотеча як наслідок травми.

Травматичний пневмоторакс

Травматичний пневмоторакс найчастіше є результатом пошкодження легені штокоподібно переломаним ребром, але нерідко зустрічаються пошкодження легеневої паренхіми без порушення цілості кісток грудей, як результат незначної травми, що супроводжується розривом злук, кист або емфізематозних бул. Клінічно проявляється болем у грудях, ядухою, кашлем, підвищенням темпера­тури тіла. Рентгенологічно спостерігається зміщення меж серця вліво при правобічному пневмото­раксі, лівобічний супроводжується зникненням серцевої тіні зліва від груднини, відсутністю легене­вого малюнка.

Механізм відкритого і клапанного пневмотораксу

При відкритому пневмотораксі внаслідок спадіння легені різко зменшується глибина дихання і розвивається "парадоксальне дихання". На вдиху зі спалої легені у здорову всмоктується повітря, внаслідок чого поранена легеня ще більше спадається. Під час видиху частина повітря із здорової легені надходить у поранену і остання дещо розправляється. Тобто ателектазована легеня здійснює слабкі дихальні рухи, зворотні до дихання здорової легені. Отже, "парадоксальне дихання" пере­шкоджає надходженню у легені свіжого, насиченого киснем, повітря і цим значно послаблює легене­ву вентиляцію, що, в свою чергу, змінює гемодинаміку, спричинює гіпоксемію. Через рану в плев­ральну порожнину надходить повітря, а з рани виштовхується піниста кров. У хворих відсутня підшкірна емфізема. При оцінці характеру пошкоджень важливо вивчити топографію ранового кана­лу, його напрям і з'ясувати можливі пошкодження інших органів. Якщо стан хворого дозволяє, діаг­ноз уточнюють рентгенологічно.

Суть невідкладного хірургічного втручання по­лягає в зупинці нерідко загрозливої для життя хво­рого кровотечі, відновленні нормального дихання і серцевої діяльності. Консервативне лікування по­лягає у застосуванні розвантажувальних плевраль­них пункцій, торакоцентезі з закритим дренуванням плевральної порожнини. До дренаж­ної рурки під'єднують аспіраційну систему Пертеса (триампульна система), постійний електро- або водоструменевий відсмоктувач. Не виключено на­кладання клапана за Бюлау, який занурюють у роз­чин фурациліну. Шляхом постійної активної аспі­рації досягають повного розправлення колабованої легені. При неускладненому протіканні дренаж за­бирають на 4-5-й день, оскільки швидке витіснен­ня повітря із плевральної порожнини сприяє скле­юванню листків плеври і закриттю легеневої фісту­ли. У момент повного розправлення легені у хво­рого виникають болі внаслідок дотику плевраль­них листків. Тривале знаходження дренажної трубки в плевральній порожнині викликає асептичний плеврит, який також сприяє загоюванню легеневої рани.

Пневмоторакс

Якщо за 4 дні легеня не розправляється, тоді дренаж переставляють в інше місце. Дренування за Бюлау застосовується при відкритому або клапанному пневмотораксі, коли з допомогою активної аспірації не вдається створити від'ємного тиску у плевральній порожнині, а хворого необхідно терміново виводити з важкого стану. При цьому зникає тахіпное, поліпшуються показники гемодинаміки, що дозволяє грунтовно обстежити хворого і при необхідності готувати його до операції.
Показанням до термінової торакотомії є напружений клапанний пневмоторакс у хворих, яким дренування плевральної порожнини не приносить полегшення, а також у тих випадках, коли протягом 5-7 днів шляхом дренування плевральної порожнини не вдається ліквідувати явища згада­ної патології. Залежно від причини виконуються такі операції: зшивання ран легеневої паренхіми, економна крайова резекція легені при кістозних утворах, при хронічному пневмотораксі - декортикація легені, плевректомія. Якщо є бронхо-плевральна нориця, її зашивають або виконують ре­зекцію легені.
Гемоторакс нерідко стає причиною виконання термінової торакотомії. Наявна у плев­ральній порожнині кров зразу зсідається, потім - настає її фібриноліз і вже через кілька годин вона знову стає рідкою. Тому найближчим після травми часом необхідно видалити кров шляхом пункції або дренування з повним розправленням легені, що ліквідує застій у малому колі і сприяє зупинці кро­вотечі. Цьому також сприяє склеювання плевраль­них листків. Оперують хворих у тому випадку, коли утворились згустки крові або продовжується кро­вотеча в плевральну порожнину з утворенням то­тального чи субтотального гемотораксу, що загро­жує життю хворого. Про припинення кровотечі свідчить проба Рувіллуа-Грегуара, при якій набра­на в пробірку кров втрачає здатність до згортання.

Гемоторакс

Суть операції полягає у передньо-боковій торакотомії по четвертому міжребер'ї з подальшою ре­візією плевральної порожнини. В першу чергу проводять блокаду міжреберних нервів з обох боків операційної рани. Потім, зорієнтувавшись у відсутності пошкоджень міжреберної або внутрішньої грудної артерії, перевіряють всю легеневу поверхню, чи немає пошкодження у місці зрощень, або в будь-якому місці плащової поверхні легені. При ножових пораненнях до торакотомії необхідно про­вести топографічне вивчення ранового каналу, тобто зорієнтуватися з допомогою зонда у його на­прямку. При вшиванні ран легеневої паренхіми слід пам'ятати, що це надзвичайно ніжна тканина, а тому при великих ранах краще прошивати судини в самій рані, а не по довжині, бо при перев'язу­ванні магістральних судин виникає необхідність у резекції, сегмент- чи лобектомії. При паренхіма­тозній кровотечі достатньо зашити рану П-подібними швами. їх особливістю є те, що парієтальна плевра має захоплюватись близько від краю рани, інакше при розправленні легені шов може проріза­тись і порушувати герметичність рани. При великих пораненнях виконують крайову резекцію, сег­мент- чи лобектомію. Якщо хірург не володіє методикою окремої обробки елементів сегментарного чи часткового кореня, то слід користуватись механічним швом. Розірвана легенева паренхіма повин­на бути герметично зашитою.

Значно складнішою буває ситуація при вогнепальних проникаючих пораненнях, коли під впливом гідродинамічної дії кулі легенева паренхіма розривається в різних напрямках з множинними пошко­дженнями судин. У таких випадках хворі найчастіше поступають у стані клінічної смерті, а тому обме­женому в часі хірургу слід швидко зорієнтуватись і рукою під час торакотомії стиснути судини легене­вого кореня. Подальші його дії направлені на максимальне збереження легеневої паренхіми. Хірург також проводить ревізію на предмет цілості бронхів і судин у межах кожної долі. Якщо вони не по­шкоджені, тоді П-подібними швами зашивають місця розривів, пам'ятаючи про герметичність швів. Якщо пошкоджений бронх не піддається пластиці поряд із пошкодженими магістральними судинами виконують лоб-, білоб- чи пульмонектомію з ручною або механічною обробкою елементів легеневого кореня. Після перевірки на гемостаз дренують і пошарово герметично зашивають плевральну порож­нину. Такі операції завжди виконуються на фоні інтенсивних реанімаційних заходів.
Пластика грудної стінки при відкритому пневмотораксі проводиться з висіканням шкіри і м'язів довкола рани у межах здорових тканин (первинна хірургічна обробка). Видаляють пошкоджене реб­ро, виймають пошкоджені ділянки міжреберних м'язів, грудної фасції, парієтальної плеври. При ревізії плевральної порожнини забирають згустки крові і сторонні тіла. Коли необхідно, зашивають рани легеневої паренхіми і дренують плевральну порожнину. Рану пошарово зашивають починаючи із 8-подібних капроново-кетгутових наскрізних швів, зближуючи при цьому ребра. Прикрити наявний дефект тканин і ребра слід викроєними із окістя сусідніх ребер клаптями на ніжці, укріплюючи їх плевро-м’язовими клаптями. При можливості рану герметизують за рахунок м'язів грудної стінки. Останнім герметизуючим моментом є густі шви на шкіру.

Резекція ребер

Розріз м'яких тканин необхідної довжини виконують по ходу ребра, по середині його зовнішньої поверхні. Скальпелем Т-подібно розсікають окістя ребра. Зігнутим распатором з обох боків ребра мобілізують окістя. Распатор Дуайена підводять через утворений канал і вздовж ребра відшаровують окістя на необхідній відстані. Попри распатор проводять ре­берні ножиці і з обох боків пересікають ребро. Ложе видаленого ребра при необхідності можна використати для пункції плевральної порожнини та її дренування. 

Кровотечі

Крововиливи у легеневу паренхіму є наслідком масивної травми. У хворих з'являється крово­харкання, рентгенологічно вогнища затемнення поширені по всій легені, в межах долі вони злива­ються між собою, займаючи всю долю. Під час операції у них спостерігається виражена субплевральна гематома, яка потребує евакуації, а іноді і зашивання пораненої судини, в крайніх випадках виконують лобектомію. Справа в тому, що наявна в легенях інфекція сприяє нагноєнню гематоми тому такі крововиливи необхідно евакуювати шляхом пункції чи торакотомії. Якщо у хворого після травми виявляють ателектаз легені, то з метою її реаерації застосовують стимулювання кашлевого рефлексу гіпервентиляцією чи субендоскопічною ліквідацією обтурації бронха. Розправленню ле­гені сприяє також евакуація повітря із плевральної порожнини з подальшим введенням через пункційну голку антибіотиків.