Астматичний статус, невідкладна інтенсивна терапія

Астматичний напад — стан ядухи, зумовлений спаз­мом бронхів і порушенням їх прохідності. Він виникає при порушенні балансу між парасимпатичним та симпатичним відді­лами вегетативної нервової системи. Внаслідок патологічного подразнення гілок блукаючого нерва виникає надмірна його імпульсація, яка викликає скорочення гладкої мускулатури брон­хів. Звужується їхній просвіт, а надмірна секреція і набряк сли­зової оболонки порушують бронхіальну прохідність.

Причинами нападу можуть бути алергічні, неврогенні або ен­докринні фактори.

Клінічна ознака астми - напад ядухи, який розпочинаєть­ся з сухого кашлю. Ці напади виникають раптово, хворий при­ймає вимушене положення - сидячи. Ортопное допомагає мус­кулатурі грудної клітки, живота, плечового пояса брати участь в акті дихання. На відстані чути свистячі сухі хрипи. Хворий робить короткий вдих, за яким відразу ж триває затруднений подовжений видих. Дуже тривожна ознака - відсутність харко­тиння. При повній обтурації бронхів розвивається синдром "ні­мої легені": дихання нерівномірне, при аускультації визначають­ся зони "мовчання" ділянок легень або цілих часток. У хворих наростає гіпоксія, гіперкапнія з подальшою втратою свідомості.

Лікування. У більшості випадків напад бронхіальної астми можна припинити вдиханням аерозолю астматолу (чи його ана­логів), вживанням 1-2 табл. теофедрину чи антастману, підшкір­ним введенням 0,5-1 мл 0,1 % р-ну адреналіну гідрохлориду, 1мл 5% р-ну ефедрину, внутрішньовенно - 10 мл 2,4 % р-ну еуфіліну, попередньо розведеного в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Довготривалий напад бронхіальної астми (або серія частих), що не піддається стандартній терапії бета-адреноміметиками, ксантинами та глюкокортикоїдами, роз­цінюють як астматичний статус. В основі його виникнення лежать бронхіолоспазм, запальні та набрякові процеси слизо­вої трахеобронхіального дерева та порушення евакуаторної зда­тності війчатого епітелію, який вистилає бронхи. Внаслідок гіпервентиляції хворі втрачають значно більше води через легені; виникає підсихання слизової трахеобронхіального дерева. Хар­котиння стає густим, в'язким, перестає виділятись при кашлі та перекриває просвіт дрібних бронхів, бронхіол, які стають не­прохідними для повітря.

Виділяють дві форми астматичного статусу: анафілактичну та метаболічну. В основі розвитку анафілактичної форми ле­жать алергічні та імунологічні реакції. Вона може виникнути після вживання лікарських препаратів (антибіотиків, фермен­тів, ацетилсаліцилової кислоти та ін.) і перебігає дуже бурхли­во. Метаболічну форму астматичного статусу викликають дизметаболічні реакції, які блокують бета-адренергічні рецептори; цьому може сприяти і тривале вживання симпатоміметиків (астмопенту, ефедрину, алупенту та ін.).

Астматичний статус перебігає стадійно.

1 стадія - відносної компенсації. Хворі синюшні, неспокійні, перебувають у сидячому положенні. Відмічається виражена екс­піраторна задишка з частотою дихань 26-40 за хвилину, тахіка­рдія - до 120 за хвилину та, у переважної більшості хворих, артеріальна гіпертензія. В легенях вислуховуються сухі розсія­ні хрипи з подовженим видихом та «мозаїчність» дихання.

2 стадія - декомпенсації. Загальний стан хворих тяжкий або дуже тяжкий. Вони знесилені, іноді збуджені та агресивні. Шкі­ра синюшна, волога. Зростає задишка до 60 за хвилину, дихан­ня поверхневе, шумне на відстані та різко ослаблене аускультативно, часто ознаки «німої легені». Тахікардія (120-140 уд. за хвилину), гіпотензія (сист. АТ - до 80 мм рт.ст.), гіпоксемія та гіперкапнія (респіраторний та метаболічний ацидоз).

3 стадія - гіпоксичної коми. Загальний стан вкрай тяжкий. Хворі непритомні, іноді спостерігаються судоми. Шкіра синюш­но-сіра, покрита клейким потом. Зіниці широкі, рефлекси або пригнічені, або патологічні. Дихання понад 60 за хвилину (іноді різко сповільнене), аускультативно - не прослуховується; час­тота пульсу понад 140 за хвилину, артеріальний тиск понижу­ється до критичних значень. Біохімічні дослідження крові свід­чать про змішаний ацидоз декомпенсованого ступеня (рН<7,2) з грубими порушеннями гомеостазу. Гостра легенево-серцева недостатність може призвести до смерті.

Інтенсивна терапія астматичного статусу

1.  Налагодити інгаляцію зволоженого кисню; при можливос­ті в дихальну суміш додати 20-30 % гелію;

2.    Забезпечити кардіомоніторинговий контроль.

Необхідно пам’ятати, що фібриляція шлуночків – одна з можливих причин смерті хворого з астматичним статусом.

3.    Проводити інфузійну терапію. Слід переливати розчини (кристалоїди, 5% р-н глюкози, поляризуючу суміш, реополіглюкін та ін.), підігріті до температури 30-32 °С - в катетеризовані периферичні або центральні вени. При ви­ражених симптомах зневоднення об'єм інфузій повинен сягати 5-7 літрів за добу. При наявності метаболічного ацидозу призначають 4 % р-н гідрокарбонату натрію (100­-150 мл);

4.    Застосовувати гормональну терапію: р-н гідрокортизону (150-200 мг внутрішньовенно через кожні 2-3 години), р-н преднізолону (по 60 мг кожні 4-6 год.), р-н дексаметазону (по 8-16 мг кожні 6 год.);

5.    Вводити спазмолітичні, антигістамінні та седативні засоби (2,4% р-н еуфіліну по 10 мл; 2% р-н ношпи по 2 мл; 2% р-н димед­ролу по 1 мл; 0,5% р-н сибазону по 2-4 мл або 20% р-н натрію оксибутирату, по 10-20 мл: вводити внутрішньовенно краплинно;

6.    При наростанні ознак серцевої недостатності призначають кардіотропні середники (серцеві глікозиди: по 0,5 мл 0,05% р-ну строфантину у ізотонічному р-ні натрію хлориду, внутрішньовенно);

7.    В окремих випадках, як засіб негайної дії, можна провести лікувальний фторотаново-диоксидно-кисневий наркоз, який ліквідовує спазм бронхів і покращує оксигенацію організму;

8.    При відсутності ефекту від медикаментозної терапії і погір­шенні загального стану хворого інтубують і проводять штучну вентиляцію легень.

Показання до штучної вентиляції легень при астмати­чному статусі:

-   втрата свідомості;

-   гіпотензія (AT < 70 мм рт.ст.);

-   тахікардія (ЧСС> 140 уд. за хв);

-  РС0_2а > 60 мм рт. ст.; Р0_2а < 60 мм рт. ст.; рН крові < 7,25.

У цих випадках хворим проводять лікувальний наркоз (фторотаново-кисневий) та здійснюють санаційну бронхоскопію або трахеобронхіальний лаваж (промивання бронхів підігрітим ізо­тонічним розчином натрію хлориду, по 50-100 мл, з наступним його відсмоктуванням катетером; всього за сеанс використову­ють до 1,5 л розчину). Проводячи лаваж, змінюють положення тіла хворого, заводячи почергово катетер у різні бронхи з тим, щоб максимально їх очистити від слизових пробок.

Важливе значення приділяють раціональній антибактеріа­льній терапії, усуненню алергічних факторів, лікуванню супровідних соматичних захворювань, своєчасному прове­денню адекватної інфузійної та інгаляційної терапії, що можуть попередити виникнення астматичного статусу.

 Презентація (слайди) - лікування астматичного статусу-http://www.slideee.com/slide/1851257156